微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石的療效觀察

周 海　孫文國　蔣雷鳴*　翟春雷

（1 桂林醫學院，廣西 桂林 541001；2 桂林醫學院附屬醫院泌尿外科，廣西 桂林 541001）

微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石的療效觀察

周 海1孫文國2蔣雷鳴2*翟春雷1

（1 桂林醫學院，廣西 桂林 541001；2 桂林醫學院附屬醫院泌尿外科，廣西 桂林 541001）

目的 探討微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（mPCNL）與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（標準通道PCNL）治療腎結石的臨床療效。方法回顧性研究2012年10月至2014年10月，應用B超引導下mPCNL與標準通道PCNL分別治療150例腎結石。比較兩組患者的手術時間、Ⅰ期結石清除率、術中出血量、術中輸血率、腎造瘺管留置時間，觀察患者術后有無并發癥（遲發型出血、感染等）。結果mPCNL組與標準通道PCNL組一期分別建立F18和F24腎穿刺通道。標準通道PCNL組手術時間比mPCNL組縮短（P＜0.05）；單純腎盂結石Ⅰ期清除率較mPCNL組要高（P＜0.05）；mPCNL組對多發性腎盞結石患者Ⅰ期結石清除率比標準通道PCNL組高（P＜0.05）。mPCNL組術中輸血率、腎造瘺管留置時間以及術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05），但術中出血量明顯少于標準通道PCNL組（P＜0.05）。結論MPCNL與標準通道PCNL均具有術中損傷小、Ⅰ期結石清除率高、并發癥少等優點。標準通道PCNL適合較大的腎盂結石，而腎盞多發結石應首先考慮mPCNL，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術處理腎結石安全、有效。

腎結石；經皮腎鏡鈥激光碎石取石術；尿石癥；療效

隨著腔道內鏡技術的不斷發展和配套碎石設備的日趨完善，泌尿系結石的治療發生了革命性的變遷，經皮腎鏡取石術（PCNL）以其微創、安全和并發癥少、恢復快的優點在腎結石治療中起到越來越重要的作用，己逐步取代傳統的開放取石術［1］，成為治療2 cm以上腎結石的首選方法。根據手術通道的大小，PCNL分為微通道（mPCNL）和標準通道PCNL手術。F24-30為標準通道，F20以下為微通道，在治療腎結石上各有優勢。回顧性研究我院2012年10月至2014年10月行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療300例腎結石患者的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取我院2012年10月至2014年10月住院患者300例，隨機分成試驗組mPCNL和對照組標準通道PCNL各150例，在全麻下行腎結石碎石取石術。試驗組：男100例，女50例，年齡23～68歲，右腎結石80例，左腎結石70例，結石大小2.3～5.8 cm；單純腎盂結石40例，腎盞多發結石110例；對照組：男110例，女40例，年齡26～65歲，右腎結石83例，左腎結石67例，結石大小2.1～5.5 cm；單純腎盂結石45例，腎盞多發結石105例。所有患者均經B超、X線腹部平片和靜脈尿路腎盂造影（KUB+IVP）或者CT等檢查確診。術前檢查血常規、尿常規、生化及凝血功能等。手術前30～120 min靜脈應用廣譜抗菌藥物預防感染。兩組患者在結石大小、性別、年齡等方面差異無統計學意義。

1.2手術方法：兩組患者的全部患者均在氣管插管全麻下取“人”字位，行常規消毒鋪巾后在膀胱鏡下向手術側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，使其頂端進入結石遠端或腎盂，留置尿管并將輸尿管導管固定在其上。然后取俯臥位，腎區腹部下墊一薄枕，經輸尿管導管注入生理鹽水，形成人工腎積水。在B超引導下觀察腎臟情況以及結石的位置、大小和數目，于第11肋間或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間的區域進行穿刺，避免損傷動靜脈。用18G腎穿刺針刺向患腎腎盞，拔出針芯后如有尿液流出即穿刺成功，經針鞘置入斑馬導絲，緊貼穿刺針切開皮膚約0.6 cm，用筋膜擴張器由F8開始擴張，①行標準通道PCNL鈥激光碎石取石，由F8擴張到F24，留置Peel-way鞘建立經皮腎鏡通道，置入Wolf20.8F腎鏡；②行mPCNL鈥激光碎石取石，用筋膜擴張器由F8擴張到F18，留置Peelway鞘，置入Wolf8.0/9.8F輸尿管鏡。找到結石位置，用36～38 ℃的灌洗液沖洗，以保持手術視野清晰，采用鈥激光行碎石取石。術中用B超觀察結石殘留情況，根據結石殘留情況、手術時間、出血量及患者耐受情況等決定是否繼續手術或行Ⅱ期碎石取石術。取石后先拔出F6輸尿管導管，順行插入F5雙J管并留置腎造瘺管。術后夾閉腎造瘺管30～60 min用以止血，根據經驗或藥敏結果使用抗生素，術后2 d復查KUB。若殘余結石直徑＞1 cm，則1周后考慮行Ⅱ期手術；若直徑≤1 cm，則考慮行體外沖擊波碎石（ESWL）術。術后1個月拔除雙J管。

表1　mPCNL與標準通道PCNL組手術情況比較（，min，%）

表1　mPCNL與標準通道PCNL組手術情況比較（，min，%）

組別　單純腎盂結石　腎盞多發結石　術中出血量　留管時間　輸血率　并發癥發生率手術時間　清除率　手術時間　清除率mPCNL　70.1±15.5　80　81.5±32.7　90.9　101.3±27.8　5.1±1.3　13.3　16標準PCNL　61.2±13.5　97.8　70.7±21.3　80　142.5±37.6　5.0±1.1　15.3　17.3

1.3觀察指標：比較兩組患者的手術時間（開始穿刺到腎造瘺管留置結束），Ⅰ期結石清除率，術中出血量，術中輸血率，腎造瘺管留置時間，觀察患者術后有無并發癥（遲發型出血、感染等）。

1.4統計學方法：采用SPSS18.0統計軟件處理，進行t或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

mPCNL組與標準通道PCNL組一期分別建立F18和F24腎穿刺通道。標準通道PCNL組各種類型結石患者的手術時間均顯著短于mPCNL組（P＜0.05），但術中出血量顯著多于mPCNL組（P＜0.05）。mPCNL組腎盞多發結石的Ⅰ期結石清除率90.9%（100/110），顯著高于標準通道PCNL組的80%（85/105，P＜0.05）；單純性腎盂結石的Ⅰ期結石清除率80%（32/40），顯著低于標準通道PCNL組的97.8%（44/45，P＜0.05）。但術中輸血率、術后腎造瘺管留置時間及術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3　討 論

經皮腎鏡取石術最早在部分歐美國家開展，從20世紀80年代中期開始，隨著科技的進步，光學、電子工程技術的發展，超聲、放射介入、CT和MRI等技術應用越來越廣泛，臨床經皮腎鏡技術取得了長足的進步，為了減少手術并發癥與腎實質的損傷，1997微創經皮腎鏡技術（mPNL）開始出現，但使用指征局限，多用于治療小兒腎結石、≤2 cm的結石或需建立第二通道的病例。1992年國內開始采用“經皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術”，隨著手術技巧的提高以及腔鏡設備越來越先進，1998年提出有中國特點的微創經皮腎鏡取石術，并在國內廣泛應用，使經皮腎鏡取石技術的適應范圍不斷擴大，并使其得以應用于大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。近年來大宗回顧性臨床報告表明此方法較標準PNL更易掌握和開展，成功率高，并發癥較國外技術低。

當今，經皮腎鏡鈥激光碎石取石技術（無論PCNL或MPCNL）是治療上尿路結石最重要的方法之一。

作為腔內泌尿外科的一個重要組成部分，經皮腎鏡取石術具有創傷小、療效明確和術后恢復快等優點，在治療腎結石方面已逐漸取代傳統的開放取石手術，成為現階段有手術指正的腎結石的首選治療方式。由于傳統的經皮腎鏡取石通道需擴展達到F24-F34，具有通道大、出血量多等缺點，歐洲提出了F24-F26的標準通道PCNL，我國吳開俊、李遜等提出了F16-F18的微通道經皮腎穿刺取石術（mPCNL）。標準通道PCNL具有大通道、手術時間短、低壓灌注及感染率低等優點。mPCNL具有損傷小、術中出血少、并發癥發生率少、提高手術安全性等優點。

在本課題研究中，通過B超引導選擇適當的目標盞和穿刺路徑，對提高手術成功率及避免出血、穿孔等并發癥至關重要。B超能清晰的顯示腎臟縱切面的上、中、下盞，橫切面能顯示小盞的前、后組，結合結石的位置、大小、數目以及周圍腎臟情況，確定穿刺路徑，并且彩超能夠清晰的顯示穿刺路徑上的血流分布，避開所能顯示較粗大腎段血管，最大限度的降低了穿刺術中大出血的風險。術中B超引導下自腎盞穹隆部穿刺進入引流系統，可進一步降低大出血概率。孫穎浩等［2］經B超引導下行mPCNL治療58例復雜腎結石證明是安全、有效的。標準通道組建立了F24腎穿刺通道，微通道組建立了F18腎穿刺通道，術程順利，無中轉開放，均行Ⅰ期鈥激光碎石術。

Ⅰ期結石清除率是評價腎結石治療效果的關鍵指標。由于腎盞多發結石在腎內各盞的分布不規則，而且腎盞的數目不同、結構多變，目標腎盞的穿刺效果直接決定了結石殘留率的大小［3］。本組實驗結果顯示，mPCNL組在各類腎結石患者中手術時間均較標準通道PCNL長，考慮到的主要原因是標準通道PCNL工作通道大，腎盂內處于低壓或者負壓狀態，沖洗液流出順暢，縮短了手術時間。但mPCNL在治療腎盞多發結石時，結石清除率明顯高于PCNL組，是因為其手術過程中使用較腎鏡更細的輸尿管鏡，能夠相對靈活的進入大部分腎盞，提高結石清除率［4-5］。

但是，微創畢竟不等于無創。經皮腎鏡取石術的并發癥中最常見的是出血，導致術中出血的原因：一是經皮腎鏡通道損傷到腎段或者葉間動脈等腎血管，二是術中損傷到腎實質、腎盞等部位［4］。國內外研究表明，mPCNL較標準通道PCNL能夠減少腎組織損傷及出血［4-6］。本組實驗結果中：mPCNL術中出血量明顯低于標準通道PCNL組，并且差異具有統計學意義（P＜0.05），更進一步說明mPCNL術中操作靈活，減少了腎組織的損傷及術中出血。

綜上所述，B超引導下的mPCNL與標準通道PCNL鈥激光碎石取石術均是安全有效的，臨床療效各有優勢。MPCNL與標準通道PCNL均具有術中損傷小、Ⅰ期結石清除率高、并發癥少等優點［7-9］。標準通道PCNL適合較大的腎盂結石，而腎盞多發結石應首先考慮mPCNL，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術處理腎結石安全、有效。所以我們應根據每1例患者的具體情況，如結石的大小與分布、手術醫師的技術熟練程度等，決定采用哪種手術方式，甚至可以將兩種手術方式聯合使用，以期達到最佳手術效果。

［1］Cracco CM，Scoffone CM.New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones［J］.Curr Opin Urol，2011，21（2）:154-160.

［2］孫穎浩，高小峰.超聲引導微創經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石［J］.上海醫學，2004，27（5）:307-308.

［3］Kontak JA，Wright AD.Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up［J］.J Endourol，2007，21（8）:862-865.

［4］那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2014:138-140.

［5］蔣雷鳴，孫文國.標準通道經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2012，6（5）:345-349.

［6］Takazawa R，Kitayama S.Successful outcom of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater［J］.Int J Urol，2012，19（3）:264-267.

［7］Akman T，Binbay M.Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys［J］.Urology，2011，78（2）:272-276.

［8］Khemees TA，Shore DM.Evaluation of a new 240-μm single-use holmin［J］.J Endourol，2013，7（4）:475-479.

［9］Miemik A，Schoenthaler M.Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones ＞2cm［J］.World J Urol，2013，64（31）:606-607.

Comparison of Clinical Effect Between mPCNL and PCNL in the Treatment for Renal Calculi by Holmium Laser

ZHOU Hai1， SUN Wen-guo2， JIANG Lei-ming2*， ZHAI Chun-lei1
（1 Giulin Medical University， Guilin 541001， China； 2 Department of Urology Surgery， Affiliated Hospital of Giulin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To compare the efficacy and advantages of standard percutaneous nephrolithotomy（PCNL）and mini-percutaneous nephrolithotomy（mPCNL）in the treatment of renal calculi，improve the treatment of kidney stones. Methods From October 2012 to October 2014， application of B-guided PCNL was performed in 150 patients and mPCNL in 150 patients. Statistics the stone-free rate and effcts on renal function. Results 18F and 24F percutaneous renal access were successfully established in PCNL and mPCNL group respectively.The PCNL group had a shorter operation time than the mPCNL group. The one-stage stone-free rate for multiple stones was significantly higher in the mPCNL group than in the PCNL group. However， the rate for simple renal pelvis stone was significantly lower in the mPCNL group than in the PCNL group. There was no statistical difference in the one-stage stone-free rate for staghorn stone，complications rate， blood transfusion，and postoperative hospital stay between the two groups. The blood loss in mPCNL was less than in PCNL group， but the rate of blood transfusion and the remaining was no significant difference. Conclusion The PCNL may be suitable for large renal stone，while mPCNL may has advantages in the treatment for renal calyx stone.

Urinary calculi； Percutaneous nephrolithotripsy holmium laser； Renal function； Effect

R692.4

B

1671-8194（2015）23-0001-02

廣西壯族自治區衛生廳課題（Z2007214）