介入科住院患者疼痛評估護理記錄單的設計與應用

印慶紅，　李曉蓉，　龔漪娜

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介入科住院患者疼痛評估護理記錄單的設計與應用

印慶紅，李曉蓉，龔漪娜

目的通過介入科疼痛評估護理記錄單的設計以及住院患者臨床實踐，規(guī)范醫(yī)護人員對患者疼痛的全面觀察與記錄，為有效開展疼痛管理提供渠道。方法通過自行設計疼痛評估護理記錄單，并應用于2013年3月至2015年5月期間介入科住院患者的疼痛評估的臨床實踐，全面準確評估記錄住院患者疼痛強度及止痛效果。結果疼痛評估護理記錄單的設計及應用提高了住院患者疼痛評估記錄的準確性和可信度，增強了醫(yī)護人員整體意識，通過有效的護理措施和用藥減輕患者痛苦，為有效開展疼痛管理工作奠定基礎。結論在介入患者護理工作中采用明確易行的疼痛評估工具和記錄表單，準確評估和記錄患者的疼痛情況，使患者得到及時有效的治療與護理，真正提高介入患者的生活質量。

介入；疼痛；記錄單；臨床管理

疼痛是一種令人不愉快的主觀感受和情緒上的體驗，是臨床上最常見的癥狀之一［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，30%～50%癌癥患者都伴有不同程度的疼痛［2］。因此，疼痛已成為嚴重影響患者生活質量的普遍性問題。

在介入診治過程中，除了患者自身疾病原因存在疼痛外，治療本身也會造成患者出現(xiàn)疼痛［3］。有效控制疼痛既可以更好地提高患者生活質量，又可以促進介入醫(yī)學的發(fā)展。因此，本科室以創(chuàng)建“無痛”病房為目標設計住院患者疼痛評估護理記錄單，通過表單多次的完善、整理和修訂，經驗證，表單內容效度0.97，效度良好，為有效開展疼痛管理工作奠定了基礎。

1　評估護理記錄單的設計

評估護理記錄單的設計結合介入科特點，遵循簡潔實用、便于操作、內容全面的原則。

1.1疼痛控制目標

當患者睡眠不受疼痛影響，白天安靜時無疼痛，站立活動時亦無疼痛，即成為疼痛控制目標。在設計表單時，刻意將疼痛控制目標放置于醒目位置給評估者以警示。

1.2疼痛評估項目

1.2.1疼痛評估工具通過查閱文獻，結合介入科患者的文化背景差異，在表單上采用國際上應用范圍最廣的數(shù)字評分量表法（NRS）與面部表情量表法（WONG-BAKER）2種相結合的評估工具［4］。NRS，具有較高的信度與效度，易于記錄，適用于文化程度相對較高的患者，但其刻度較為抽象，在臨床工作中向患者解釋NRS的使用方法比較困難；面部表情量表法，用6種面部表情，從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度進行疼痛評估［5］，它適合任何年齡，尤其是介入科重癥的意識障礙患者，易于作為評估工具。

1.2.2疼痛評估內容主要包括患者疼痛部位、類型、分值和性質。疼痛部位予文字描述；疼痛類型和疼痛性質可根據(jù)表單下方的選項選擇相應的數(shù)字代碼，在后預留了幾個數(shù)字代碼可為表單中未涉及的選項進行補充；分值，可通過評估工具同時進行評分，以0～10分輕、中、重度評分，根據(jù)疼痛評估結果確定評估時間及次數(shù)。

1.2.3患者疼痛的表現(xiàn)研究表明疼痛可影響患者的生理、心理、社會和精神等諸多方面，導致整體生活質量下降［6］。表單設計時通過參考生活質量評分表（QOL），選用主要影響患者生活質量的食欲、精神、睡眠3個維度，來評估疼痛對介入治療患者生活質量的影響［7］。評估內容用數(shù)字代碼放置于表單下方，對精神影響方面，也在其后預留了數(shù)字代碼，對表單中未涉及的精神影響選項起補充作用。

1.2.4疼痛評估的護理和治療表單里的護理措施，主要記錄患者疼痛時護士給予的措施。在其相對應的表欄中以“√”表示。藥物治療，指執(zhí)行時的止痛醫(yī)囑，描述在表欄中，便于進一步觀察。腫瘤患者的止痛要遵循一定的原則，在表單設計時考慮到此問題，特意將阿片類藥物的劑量滴定和維持要點放置其中，當患者使用阿片類藥物時可作評估參考，見圖1。

2　臨床應用

2.1護士培訓

無痛護理的理念越來越引起國際的關注，介入科N1～N5（醫(yī)院護士分級）全體護士通過接受疼痛評估的相關培訓，逐步明確各自在疼痛評估和管理中所應承擔的角色，在較短的時間內樹立起“疼痛是可以控制、也應該控制”的理念，以“無痛”病房為目標，積極掌握介入科住院患者疼痛評估記錄單的內涵、書寫原則，全面應用到臨床實踐中。護士在參與疼痛護理過程中逐漸培養(yǎng)了良好的管理意識。

2.2實踐應用

患者入院，護士進行疼痛評估，將患者一般信息、疼痛評估、疼痛護理措施記錄在表單內，以后每天由責任護士常規(guī)評估患者疼痛情況詳細記錄。對于出現(xiàn)疼痛的患者，分值＜4者，予以相應的護理干預措施，并及時記錄效果評價；分值≥4者，遵循國際疼痛研究協(xié)會（IASP）指南采取疼痛干預措施，遵醫(yī)囑用藥并觀察記錄效果評價。

2.2.1創(chuàng)新性與傳統(tǒng)結合我院的介入科疼痛評估護理記錄單的設計在版面形式上、理念上秉承醫(yī)院護理記錄單，本科室通過臨床實踐，設計采用該疼痛評估護理記錄單，能全面記錄疼痛的部位、性質、疼痛對患者的影響、疼痛的干預措施以及疼痛干預后的效果，在備注欄內詳細解讀，使護士清晰明了其內涵，便于護士快速準確地對疼痛作出評估與護理，使患者感受到護士對其疼痛的關注。同時，為合理調整治療方案提供可靠的依據(jù)。

2.2.2突出了介入專科的疼痛觀察，增強了護士使用表單的依從性，提高了評估內涵結合科室特點，采用簡單、常用的評估工具，一般患者用NRS評估表，對不能表述的患者采用面部表情量表法，同時將疼痛等級予以對應描述，強化對患者疼痛的評估；更重要的是重視疼痛對患者生活質量影響，體現(xiàn)出人性化的疼痛護理理念，從而形成一個單維度與多維度評估相結合的疼痛評估護理記錄單。

2.2.3將疼痛量尺及面部表情量表繪制于表單上，方便護士準確評估記錄單書寫無需填寫過多的文字，言簡意賅，同時將疼痛控制目標列于表單首位，時刻提醒護士疼痛控制的理想狀態(tài)，詮釋護理的真正內涵。

2.2.4針對介入科疼痛患者疼痛評估護理記錄單的使用，通過患者、醫(yī)師的問卷調研獲得很好的滿意度在2013年3月至2015年6月介入科護士在參與疼痛管理中，發(fā)揮積極的主觀能動性，比如引用顏色管理方法，用彩色回形針分別夾在疼痛護理記錄單上，以區(qū)別不同程度的疼痛患者，不僅使護士一目了然，而且能做到“心中有數(shù)”，積極干預。2.2.5將臨床常用的、可操作性的疼痛護理措施以表格式羅列出來，具有直接指導意義規(guī)范化的疼痛護理記錄方法，尤其是將“患者拒絕治療”設計于記錄單中，兼顧到疼痛控制中患者思想的變化，從心理上關注疼痛患者對治療的害怕、抗拒心態(tài)，提示護士需要更耐心地與患者做好溝通工作，關注患者身心潛在問題，為醫(yī)師提供及時采取有效診療措施和評價治療效果的依據(jù)，最大可能減輕患者痛苦。

圖1護理記錄單（樣張）

3　疼痛評估記錄單使用的體會

介入治療中疼痛是比較常見的護理問題［8］，通過調研及護理體驗，介入科全體護士在開展疼痛管理的必要性指導下，根據(jù)IASP指南、結合介入科室特點，設計了介入科住院患者疼痛評估護理記錄單，通過逐步完善、修訂與長時間實踐應用，逐步引導介入科醫(yī)護人員樹立疼痛管理的先進理念，使治療和護理變被動為主動，使醫(yī)護人員對疼痛患者的情況做到心中有數(shù)，并且根據(jù)疼痛評估及時修正護理計劃，調整止痛藥用藥方法及劑量，為規(guī)范止痛治療提供具有參考價值的可靠依據(jù)［9］。提高了患者生活質量，為促進介入治療效果奠定基礎。

［1］李虹彥，殷欣，劉濤，等.術后患者疼痛控制現(xiàn)狀及滿意度影響因素分析［J］.護士進修雜志，2012，27：824-826.

［2］賴金滿，蟻銳娟.癌癥病人的疼痛護理［J］.北方藥學，2014，29：188-189.

［3］龔漪娜，李曉蓉，丁琳，等.肝癌介入患者的疼痛與護理干預進展［J］.中國臨床醫(yī)學，2015，22：426.

［4］袁睆，肖水源.疼痛評估工具的臨床應用［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27：331-334.

［5］鈕艷芳.疼痛評估表在骨科手術患者中的應用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9：133-134.

［6］楊萍，劉瑋，孫麗秋，等.晚期腫瘤病人疼痛控制狀況及其生活質量的研究［J］.護理管理雜志，2014，14：13-16.

［7］Zhou B，Wang J，Yan Z，et al.Liver cancer：effects，safety，and cost-effectiveness of controlled-release oxycodone for pain control after TACE［J］.Radiology，2012，262：1014-1021.

［8］李仲謙.臨床疼痛治療學［M］.天津：科學技術出版社，2000.

［9］李彩云，朱蓉，方敏，等.疼痛評估量表在癌癥疼痛病人中的應用［J］.全科護理，2010，8：2554-2555.

The design and application of pain assessment and nursing record sheet for hospitalized patients in the department of interventional radiology

YIN Qing-hong，LI Xiao-rong，GONG Yi-na.Department of Interventional Radiology，Affiliated Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

LI Xiao-rong，E-mail：xrli1999@sina.com

ObjectiveThrough designing the nursing record sheet for pain assessment of hospitalized patients and through clinical practice to formulate standard regulations for medical staff in professionally making comprehensive observation and record of the pain in order to provide effective management measures and methods.MethodsA self-designed nursing record sheet for pain assessment was formulated，which was utilized for pain assessment of hospitalized patients，who were admitted to the department of interventional radiology during the period from March 2013 to May 2015.The pain intensity and pain relief effect in the hospitalized patients were comprehensively and accurately assessed and recorded.ResultsThe design and use of nursing record sheet for pain assessment improved the accuracy and reliability of the pain assessment records of hospitalized patients，strengthened the team consciousness of medical staff，besides，through effective nursing measures and medication the patient's suffering was alleviated.All the above results laid the foundation for effectively carrying out the pain management.ConclusionIn making nursing care for patients receiving interventional treatment，the use of simple and clear pain assessment tools and record sheet to evaluate and to record pain extent of patients can ensure the patients to get timely and effective treatment and nursing so that the quality of life of patients receiving interventional treatment can be indeed improved.（J Intervent Radiol，2015，24：1008-1010）

intervention；pain；record sheet；clinical management

R4

A

1008-794X（2015）-11-1008-03

2014-10-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.019

200032上海復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科

李曉蓉E-mail：xrli1999@sina.com