彌散加權成像結合動態增強掃描在宮頸癌分期中的診斷價值

紀昌煥　黃健威　楊海南　陳綿榮

1.廣州醫科大學附屬第四醫院放射科，廣東廣州511447；2.廣州醫科大學附屬第三醫院放射科，廣東廣州510150

彌散加權成像結合動態增強掃描在宮頸癌分期中的診斷價值

紀昌煥1黃健威2楊海南1陳綿榮1

1.廣州醫科大學附屬第四醫院放射科，廣東廣州511447；2.廣州醫科大學附屬第三醫院放射科，廣東廣州510150

目的探討磁共振彌散加權成像（DWI）結合動態增強掃描在子宮頸癌分期中的診斷價值。方法回顧性分析2013年11月～2014年8月廣州醫科大學附屬第四醫院56例經病理證實的宮頸癌患者的DWI及動態增強掃描結果，測量病灶表觀擴散系數（ADC）值判斷浸潤范圍，并與手術病理結果進行比較。結果宮頸癌在DWI圖像上表現為高信號，ADC值降低，平均ADC值為（0.92±0.16）×10-3mm2/s。動態增強掃描早期病灶明顯快速強化，延遲期病灶中心呈低信號，病灶邊緣呈稍高信號，與鄰近正常宮頸組織信號明顯不同，形成對比。DWI結合動態增強掃描對宮頸癌FIGO分期（2009）總準確性為93.75%，高于常規MRI分期總準確性（81.25%），對宮旁浸潤評估的準確性為100.00%。結論DWI結合動態增強掃描磁共振檢查能提高宮頸癌侵犯程度評價的準確性，對宮頸癌的診斷、臨床分期及制訂正確的治療方案具有重要意義。

磁共振成像；擴散加權成像；動態增強；宮頸癌；腫瘤分期

近年來宮頸癌發病率逐年上升，在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌，占所有女性惡性腫瘤發病率的13%，成為中國亟待解決的重要衛生問題之一［1］。宮頸癌確診依靠臨床專科檢查及病理學活檢，但僅憑借這兩種檢查難以做出準確的臨床分期，而腫瘤分期是確定宮頸癌的治療方案的重要因素［2］。隨著核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）功能成像技術的不斷發展，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）及動態增強掃描越來越廣泛地運用于盆腔器官病變的檢查，在宮頸癌分期、制訂術前計劃方面具有重要的價值。本研究回顧性分析56例宮頸癌患者治療前的MR成像資料，就宮頸癌DWI及動態增強表現及分期價值報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年11月～2014年8月廣州醫科大學附屬第四醫院56例經病理證實的宮頸癌患者的DWI及動態增強掃描結果，年齡27～72歲，平均（46.7± 5.4）歲，主要表現為同房后陰道流血，下腹脹痛等臨床癥狀。病理診斷鱗癌50例，腺癌5例，腺鱗癌1例。采用宮頸癌國際婦產科聯盟（FIGO）2009分期，其中手術組32例，術后病理分期Ⅰb期17例，Ⅱa期15例；放化療組共24例，臨床分期Ⅱb期10例，Ⅲa期8例，Ⅲb期6例。

1.2MRI檢查

MRI掃描采用PHILIPS Achieva 1.5T磁共振成像系統，腹部（16通道Sense-XL-Torso）相控陣表面線圈，仰臥位，頭先進，掃描范圍由恥骨聯合下緣至髂前上棘。所有患者在治療前進行掃描，掃描序列包括T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR、DWI及動態脂肪抑制e-THRIVE增強掃描序列。具體參數如下：①矢狀面T2WI：重復時間（TR）1250 ms，回波時間（TE）70 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣284×225，視野FOV 360×240 mm，采集1次，并行SPAIR脂肪抑制序列；②冠狀面T2WI：TR 1250 ms，TE 80 ms，層厚4 mm，層間距1.2 mm，矩陣284×225，FOV 360×150 mm，采集數1次；③軸位T2WI：TR 1250 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣284×225，FOV 300×300 mm，采集1次；④軸位T1WI：TR 550 ms，TE 8 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣284×225，FOV 300×300 mm，采集1次；⑤軸位DWI：TR 2396 ms，TE 55 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣124×104，FOV 300×300 mm，采集3次，彌散方向1，敏感梯度b=800 s/mm；⑥動態脂肪抑制增強掃描：用高壓注射器經肘靜脈團注釓噴替酸甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，注射流率約3 mL/s，采用e-THRIVE動態序列連續掃描，每個動態掃描時間為16 s，80層，共掃10個動態。

1.3圖像分析及相關標準

宮頸癌侵犯的MRI判斷標準［3-4］如下：①病灶是否局限于宮頸的標準為宮頸基質低信號環是否完整。②若宮頸邊緣不規則，宮旁組織內出現條索狀高信號則提示出現宮旁浸潤。③若腫瘤組織與盆壁脂肪間隙消失，且盆壁肌肉邊緣毛糙或肌肉內出現腫瘤信號，則提示宮頸癌侵犯盆壁。④若腫塊突入陰道內見腫瘤信號，則提示宮頸癌侵犯陰道。⑤若腫塊與直腸、膀胱間隙分界不清，或器官內出現腫瘤信號，則考慮為臨近器官浸潤。2名具有多年婦產科影像診斷經驗的放射科醫師，其中1名對常規MRI圖像進行雙盲閱片，另1名醫師結合常規MRI及DWI、動態增強掃描圖形進行雙盲閱片，綜合腫瘤大小及侵犯情況，依據國內外宮頸癌的分期均依據國際婦產科聯盟（FIGO）的分期標準，做出患者宮頸癌MRI分期。

2　結果

2.1宮頸癌的MRI表現

56例宮頸癌患者中表現為類圓形（42例）或者不規則形狀（14例）腫塊，在常規T1WI上51例表現為等信號，5例表現為混雜信號，在常規T2WI及T2WISPAIR上均表現為不均勻高信號，邊界清晰17例，邊界模糊模糊39例。56例患者病灶在DWI圖像上均表現為高信號，表觀擴散系數（apparent diffusion cofficient，ADC）值減低，本組ADC值（0.63～1.28）×10-3mm2/s，平均為（0.92±0.16）×10-3mm2/s。動態增強掃描（圖1）見腫塊早期均強化明顯，子宮肌層、內膜與肌層結合帶及宮頸基質層強化均比較晚，呈現不同程度及不同類型強化，其中高于正常子宮者5例，低于正常子宮者11例，與正常子宮相同者40例。其中，常規MRI檢查結果示：15例宮頸基質環完整，15例腫瘤超出宮頸，但未達盆壁或未達陰道下1/3，10例宮旁浸潤，16例盆壁浸潤。結合DWI及動態增強掃描診斷：15例宮頸基質環完整，17例腫瘤超出宮頸，但未達盆壁或未達陰道下1/3，10例宮旁浸潤，14例盆壁浸潤。

2.2宮頸癌臨床分期、病理手術分期及MRI分期情況比較

2.2.1宮頸癌手術組影像學、臨床、病理分期比較手術組臨床分期與病理分期對照，總準確率為81.25%（26/32）。術前常規MRI分期總準確率為87.50%（28/32），常規MRI結合DWI及動態增強掃描的總準確率為93.75%（30/32），高于常規MRI分期［81.25%（26/32）］。常規MRI分期不符合4例，其中2例與常規MRI結合DWI及動態增強掃描分期相同，均為將局限于宮頸的腫塊高估為腫瘤超出宮頸，另外2例為局限于宮頸的病例高估為宮旁侵犯（表1）。如圖2所示，術前常規MRI分期、臨床分期均為Ⅱb期，DWI結合動態增強掃描與術后病理分期均為Ⅱa。

圖1　Ⅰb期宮頸癌患者MRI圖像

表1　宮頸癌臨床分期、MRI分期與病理分期比較情況［n（%）］

2.2.2宮頸癌放化療組影像學、臨床分期比較情況

放化療組常規MRI分期與臨床分期對比，總準確率為83.3%（20/24），不符合4例，其中3例無盆壁浸潤者高估為具有盆壁浸潤，如圖3所示，臨床分期及DWI結合動態增強掃描為Ⅲa期，常規MRI診斷為Ⅲb期宮頸癌；1例將只有盆壁浸潤者判斷為侵及直腸黏膜。常規MRI結合DWI及動態增強掃描與臨床分期相比較，總準確率為100%（24/24）。

圖2　Ⅱa期宮頸癌患者MRI圖像

表2　放化療組影像學與臨床分期比較情況［n（%）］

3　討論

3.1宮頸癌的分期

宮頸癌是我國最常見的婦科腫瘤，近50年來發病有年輕化趨勢，本組研究中，56例患者平均年齡（46.7±5.4）歲，最年輕者27歲。宮頸癌的臨床分期因其簡單、費用低及無危險而被大多數醫院廣泛應用［2］。而確定宮頸癌治療方案的最重要因素是準確的臨床分期。國內外學者研究證實［5-6］，隨著臨床分期級別的上升，臨床分期與手術-病理分期符合率呈下降趨勢，特別是對Ⅱa，Ⅱb期分期準確性欠佳，宮旁浸潤是判斷術前分期的難點之一。婦科盆腔檢查是臨床分期絕對的金標準，但帶有一定的主觀性，臨床上宮頸癌浸潤與炎癥常同時存在，盆腔檢查時組織增厚常誤認為是癌浸潤，故常常對宮旁浸潤過高估計，比手術分期更為晚期。在本組手術組病例中，4例臨床分期與手術分期不相符的患者，均為過高的估計分期。所以當臨床分期對判斷宮旁浸潤有疑問時，可借助MRI等影像學檢查進行綜合評估，提高術前分期準確性［6］。

圖3　Ⅲb期宮頸癌患者MRI圖像

3.2MRI在宮頸癌診斷及分期的價值

由于MRI具有無輻射、多方位、軟組織對比度強，在宮頸癌診斷及分期方面明顯優于超聲及CT檢查。矢狀位T2WI在顯示子宮內膜、宮頸基質、宮頸肌層、判斷腫瘤是否侵犯子宮體部及陰道以及觀察宮頸癌浸潤深度、膀胱、直腸是否受侵犯中十分重要，特別是平行于子宮矢狀位的掃描，明顯優于其他體位。軸位T2加權像及抑制序列對判斷宮頸浸潤深度、宮旁侵犯及淋巴結轉移等具有重要價值，同時可以觀察及排除雙側附件病變。冠狀位可觀察腫瘤與盆隔、盆壁的關系。但常規T2WI及壓脂序列對宮旁浸潤常過高評估，分析原因主要是難以同周圍炎癥組織區分，腫瘤范圍難以準確估計，故而分期較高。

3.3DWI及動態增強掃描對宮頸癌分期的價值

DWI的物理基礎是擴散，在DWI中特指水分子在介質中不斷的隨機改變運動方向和位置的現象，其最大的優勢是基于分子擴散運動提供組織對比度。DWI中不同方向的分子擴散運動的速度和范圍可用ADC來描述，故ADC值可定量比較正常及病理組織變化過程。近年來，隨磁共振快速成像技術的不斷發展，平面回波成像（echo-planar imaging，EPI）序列與擴散敏感梯度融合后，既增加了序列對水分子布朗運動的敏感性，同時減少了圖像的磁化偽影及成像時間，較容易獲得高質量DWI圖像［7］，使DWI技術用于盆腹腔疾病的診斷成為可能。

宮頸癌及癌浸潤部位因細胞密度較高、細胞外間隙減小、組織間壓力升高及細胞結構改變等導致水分子擴張受限，在DWI圖像上表現為高信號，ADC值減低，可與腫瘤組織周圍的水腫、炎癥等區分出來。本組研究中，宮頸癌平均ADC值為（0.92±0.16）×10-3mm2/s，與文獻報道的惡性腫瘤ADC值減低一致［8］。當宮頸癌腫瘤較大時，周圍易出現水腫及炎癥，常規T2WI不易區分其與腫瘤的邊界，容易過高估計腫瘤分期。DWI因其特殊成像原理，背景抑制較好，腫瘤組織與周圍水腫、炎癥信號不同，可提高宮頸癌術前分期的準確性。

宮頸癌由于其不同的病理組織學分型及不同的分化程度及不同的細胞類型，MR增強掃描后腫瘤的強化方式不一致，本組病例中高于正常子宮者5例，低于正常子宮者11例，與正常子宮相同者40例，考慮原因可能是腫瘤大小及腫瘤內部微循環模式相關［9］，強化明顯的部分可能是富含成簇的腫瘤細胞，強化較弱的部分可能是由分解的腫瘤細胞形成的纖維組織［10］。故當腫瘤較大，其內出現壞死組織時，強化程度稍弱。本組研究中動態增強掃描的圖像發現宮頸癌組織在動態早期強化明顯，與宮頸基質、子宮肌層，陰道及周圍組織有明顯差別，與既往國內學者研究相一致［11-13］，考慮原因主要是宮頸癌主要是由動脈供血，故動態增強早期強化明顯，根據此特點，可區分腫瘤與周圍組織的差異，從而判斷腫瘤的大小及侵犯程度，提高宮頸癌術前分期的準確性。

綜上所述，綜合利用MRI不同成像序列，特別是DWI及動態增強掃描可提高宮頸癌分期準確性。

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Diagnostic value of DWI combined with dynamic contrast-enhanced scan of cervical cancer staging

JI Changhuan1HUANG Jianwei2YANG Hainan1CHEN Mianrong1
1.Department of Radiology，the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Guangzhou511447，China；2.Department of Radiology，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Guangzhou510150，China

Objective To evaluate the diagnostic value of DWI combined with dynamic contrast-enhanced scans in the staging of cervical cancer.Methods DWI and dynamic contrast-enhanced scanning performance of 56 cervical cancer patients from November 2013 to August 2014 in the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University confirmed with pathology were retrospective analyzed，the lesion scope of infiltration was evaluated by measurement of ADC values，and the results were compared with surgical pathology.Results Cervical cancer on DWI images showed high signal，ADC values reduced significantly，the ADC value was（0.92±0.16）×10-3mm2/s.In dynamic contrast-enhanced scans，lesions significantly and fast enhanced in early stage，lesion center showed low signal lesion edges slightly higher signal in delay stage，which were significantly different with the adjacent normal cervical tissue signal and form contrast.The total accuracy of DWI combined with dynamic contrast-enhanced scan of cervical cancer FIGO stage（2009）was 93.75%，higher than the conventional MRI staging（81.25%），the accuracy of assessing parametrial invasion was 100.00%.Conclusion DWI combined with dynamic contrast-enhanced MRI scans can improve the accuracy of degree evaluation of cervical cancer invasion，and play an important role in diagnosis，clinical staging of cervical cancer and make the right treatment.

Magnetic resonance imaging；Diffusion-Weighted imaging；Dynamic enhancement；Cervical cancer；Tumor stage

R737.33

A

1673-7210（2015）09（a）-0124-05

2015-04-17本文編輯：任念）

廣東省科技計劃項目（20110316）。