山東省居民基本醫(yī)療保險制度的實施現(xiàn)狀調(diào)研與法律、政策解讀

王金剛等

摘要：2015年山東省泰安市東平縣根據(jù)上級指示完成了將山東省泰安市東平縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的工作。我們集中調(diào)研了東平縣縣城與轄區(qū)農(nóng)村的居民參保、看病、報銷等一系列情況，了解在當今東平縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行過程中，政府部門對醫(yī)療保險事業(yè)的投入更大，參保居民基本醫(yī)療保險待遇不斷提高。同時我們還對山東省市縣各級機關(guān)下發(fā)的相關(guān)政策與法律文件進行分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)定中分工明確，資金監(jiān)管透明化，對可能發(fā)生的參、保、換保、報銷比例等實體性和程序性情況進行了詳細規(guī)定，但同時也暴露了資金管理分散、補助力度有待提高等不足。

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險制度；山東省泰安市東平縣

2015年4月21日，國務(wù)院制定并發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，健全完善居民基本醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，黨中央國務(wù)院從以人為本的理念出發(fā)，把建立居民基本醫(yī)療保險制度作為保障和改善民生的重要舉措。我們以東平縣為主要調(diào)研單位，通過對調(diào)研的幾個村鎮(zhèn)的多次走訪，居民的參保率高達百分之百，每戶居民無一例外地全部參加了居民基本醫(yī)療保險，這說明了居民基本醫(yī)療保險制度在山東省的推行方面取得了重大的進展。

一、基本醫(yī)療保險制度的實施現(xiàn)狀

我們隊伍于8月3日開始對山東省東平縣下屬接山村、劉所村、后口頭村以及東平縣衛(wèi)生局、社會和勞動保障局進行了相關(guān)調(diào)研活動。調(diào)研的方式主要包括發(fā)放問卷、訪談紀要等，通過這些形式，我們對東平縣的居民基本醫(yī)療保險的實施現(xiàn)狀與過程中出現(xiàn)的問題有了一些直觀的認識。下面我們具體進行論述。

（一）實施現(xiàn)狀的特點

1、“新”的特征明顯，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村居民醫(yī)療保險的合并，建立了全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，完善了系統(tǒng)服務(wù)功能，提高了經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量，實現(xiàn)了“兩保合一”的新轉(zhuǎn)變。

2、資金籌措的方式更加多樣，政府部門對醫(yī)療保險事業(yè)的投入更大。與2012年相比，基金的使用率大幅增加，然而居民繳納的基本醫(yī)療保險費用沒有明顯增加，而且有下降趨勢，表明政府對醫(yī)療保險的支出日益擴大，對全市衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷增加，有效促進了全市醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

3、由醫(yī)療衛(wèi)生部門的“單獨作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)槿懈鱾€部門相互聯(lián)系、統(tǒng)籌配合、通力協(xié)作，做好全市居民基本醫(yī)療保險這項艱巨的工作。人力資源社會保障部門主管行政區(qū)域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，發(fā)展改革部門負責將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，并督促落實，財政部門負責會同有關(guān)部門制定居民基本醫(yī)療保險財政補助政策，做好政府補助資金預(yù)算安排和撥付、資金專戶管理等工作，衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理工作，協(xié)助做好居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作，公安部門負責參保人員的戶籍身份的認定工作，教育部門負責配合做好在校學生參保繳費相關(guān)工作。民政、物價、食品藥品監(jiān)管、殘聯(lián)等部門按照各自職責，協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險工作。

4、參保居民收益水平和基本醫(yī)療保險待遇不斷提高，一個醫(yī)療年度參保居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到16萬元，按照一檔標準繳費的報銷比例分別提高到85%（基本藥物為90%）、70%、55%，按照二檔標準繳費的報銷比例分別提高到85%（基本藥物為90%）、75%、65%，未成年人、在校學生發(fā)生的無責任人意外人身傷害事故，其門診、急診費用，符合統(tǒng)籌支付范圍超出100元以上的部分，統(tǒng)籌基金給予70%的補助，每個醫(yī)療年度最高補助10000元；全部傷殘或死亡的分別給予一次性補助15000元、20000元。

二、政策運行中出現(xiàn)的問題

（一）政策宣傳的力度還不夠，參保居民對居民基本醫(yī)療保險的認知度差。通過調(diào)研，很多農(nóng)民因為科學文化素質(zhì)的限制，對居民基本醫(yī)療保險缺乏應(yīng)有的了解，對其與新農(nóng)合的區(qū)分不明白，對居民基本醫(yī)療保險的報銷比例、申報的程序和步驟也缺乏必要的知識。然而，又因為缺乏專門的宣傳和推廣講解的機構(gòu)，導致居民在現(xiàn)實情況中，遇到該報而未報、想報卻不知如何去報的困境。

（二）居民基本醫(yī)療保險的報銷程序繁瑣，而且報銷的過程緩慢。通過調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，許多農(nóng)村居民對一些諸如感冒發(fā)燒之類的小病，都不會走居民基本醫(yī)療保險的報銷程序，因為他們覺得這些程序太過繁瑣。繁瑣的登記、來回的核實、理賠程序的緩慢都讓一些農(nóng)村居民望而卻步。而且據(jù)了解，目前居民基本醫(yī)療保險的費用需要由各村統(tǒng)一繳到財政部門，再由財政部門根據(jù)各地方的具體情況劃撥。這就導致一些農(nóng)村居民在大病面前無力支付高昂的醫(yī)藥費，即使勉力支付也已經(jīng)致貧，雖然在事后報銷機制的作用下，但只是對貧困局面的緩解而已，不能從根本上解決“因病致貧”的問題。

（三）基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，報銷地點存在局限性。居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系包括村衛(wèi)生所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，而由于近年來國家致力于建立大城市醫(yī)院，主要集中于對城市醫(yī)院的投資建設(shè)，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生所衛(wèi)生院的投資往往很少，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院又是參保農(nóng)村居民就診的必要一環(huán)，然后才能轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院。這樣就導致農(nóng)村居民對村衛(wèi)生所的醫(yī)療水平信不過，小病寧愿去私立的大藥房，大病多愿意去大醫(yī)院就診。但是因為報銷地點具有很大的局限性，導致他們不得不選擇指定報銷的醫(yī)院。

三、對東平縣基本醫(yī)療保險的法律政策解讀

為響應(yīng)中央政策號召，切實為廣大人民服務(wù)，解決“看病難、看病貴”的問題，山東省人民政府發(fā)布《山東整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》，文件確定了山東省實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌的目的、對象、原則、資金籌集管理等眾多問題。

山東省泰安市人民政府根據(jù)山東省人民政府的指示，發(fā)布了《泰安市人民政府關(guān)于印發(fā)泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》和《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，山東省泰安市東平縣人力資源與社會保障局根據(jù)上級指示制定了《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》，并完成了將山東省泰安市東平縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的工作。

下面我將重點對《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》分別進行法律、政策解讀。

（一）《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的政策解讀

1、《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的優(yōu)點

（1）分工明確。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定，將居民基本醫(yī)療保險全過程劃分為組織實施、經(jīng)辦、基金監(jiān)督管理、基金收繳四項工作，分別對各縣市區(qū)、各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、各級人力資源社會保障部門、各類學校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居委會）分工進行了劃分。

（2）資金監(jiān)督渠道多樣、公開。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第四條、第五條的規(guī)定，資金監(jiān)督的渠道有三個，分別是各級人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門，最后規(guī)定各級人力資源社會保障部門負責定期向社會公布基金收支使用情況，允許社會公眾對資金進行監(jiān)督，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險資金在陽光下運行；另外，學生的資金還由泰安市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同泰山區(qū)人民政府監(jiān)管，切實保障了學生醫(yī)療保障基金安全。

2、《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的不足

（1）資金管理分散，不利于統(tǒng)一規(guī)劃。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第七條的規(guī)定，全市基金統(tǒng)一管理，但是其他條款又分別賦予了泰安市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、泰山區(qū)人民政府、各縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門、各級人力資源社會保障部門對資金的管理、監(jiān)督等各項權(quán)利，這樣可能會導致基金管理不統(tǒng)一，使得基金規(guī)劃、使用出現(xiàn)不必要的浪費或錯誤。對參保者切身利益造成不利的影響。

（二）、《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》的政策解讀

1、《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》的優(yōu)點

（1）進一步明確了分工。《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同泰山區(qū)人民政府負責“駐泰市屬以上大中專院校學生基本醫(yī)療保險基金收支管理、統(tǒng)計上報等工作”， 《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》規(guī)定12所駐泰市屬以上大中專院校學生基本醫(yī)療保險基金收支管理等工作由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同泰山區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，山東服裝職業(yè)學院、山東財政學院東方學院學生基本醫(yī)療保險基金收支管理等工作由泰安高新區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，將主體與對象一一對應(yīng)。

（2）對《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》未涉及內(nèi)容進行了補充規(guī)定。補充規(guī)定分為兩個部分，一個部分是針對學生的不成規(guī)定，另一個部分是對定點醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)、責任的補充規(guī)定。

《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同泰山區(qū)人民政府負責“駐泰市屬以上大中專院校學生基本醫(yī)療保險基金收支管理、統(tǒng)計上報等工作”其中并未涉及中小學學生，《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》將中小學考慮在內(nèi)，規(guī)定10所市屬以上中小學學生基本醫(yī)療保險基金收支管理等工作由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同泰山區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，對《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》進行了補充。《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》規(guī)定“對大學生實習、寒暑假期、因病休學等符合規(guī)定的不在校期間住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，享受市內(nèi)三級醫(yī)院住院醫(yī)療待遇”，補充了《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的空白。泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》規(guī)定“各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行總額控制指標，不得無故推諉拒收病人，嚴格控制不合理醫(yī)療費用增長”，給予病人更大的權(quán)利保障。

（3）對《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》涉及內(nèi)容進行詳細規(guī)定。《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定未成年人、在校學生發(fā)生的無責任人的人身意外傷害事故的補助金額。《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》對提供“傷害經(jīng)過詳細說明”、“相關(guān)機關(guān)調(diào)查取證”、“門診病歷、費用清單及相關(guān)檢查報告單、有效報銷憑證等有關(guān)材料”、傷殘證明、死亡證明等過程中發(fā)生的程序性和實體性內(nèi)容進行了詳細規(guī)定，大大增強了規(guī)定的可行性。

2、《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》的不足

補助力度有待提高。根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第十八條規(guī)定“一個醫(yī)療年度內(nèi)參保居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為16萬元”，對于某些病人如果能夠?qū)?6萬元限額盡數(shù)放在其所患病上還可能勉強維持，例如門診慢性病病人、發(fā)生無責任人意外人身傷害事故未成年人、在校學生。但是根據(jù)《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《泰安市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》的相關(guān)規(guī)定門診慢性病甲類病人只能補助30000或4000元，乙類病人限額為每人每年3000元或4000元，而未發(fā)生無責任人意外人身傷害事故未成年人、在校學生如果全殘或死亡只分別給予一次性補助15000元 、20000元，對于嚴重患者而言不過杯水車薪，因此應(yīng)當放開對這些病種嚴重患者的最高限額，使其與最高支付限額16萬元相一致。

四、結(jié)語

在實踐過程中，我們可以發(fā)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險制度在山東省已經(jīng)獲得了較好的落實，絕大部分地區(qū)的普及率都達到了百分之百，農(nóng)民們正不斷因這一優(yōu)惠政策持續(xù)受益，看病難、看病貴問題也有所緩解。不過同時我們也應(yīng)該看到這項政策在落實上依然有許多問題，許多村民雖然在村里的宣傳下參與了此項制度，但并不了解居民基本醫(yī)療保險制度的具體實施的步驟及承包范圍，居民基本醫(yī)療保險制度的網(wǎng)點不夠密集也為村民從中真正獲益增加了難度。未來仍有許多的困難等待政府施政人員克服。當然我們也應(yīng)當承認山東省政府對此項制度大力落實取得的成效。就目前來看，在山東省內(nèi)本項制度落實已經(jīng)初具規(guī)模，所欠缺的是對更進一步問題的處理與解決。

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