重癥監護室醫院獲得性肺炎的臨床分析

詹才云魏 晟*

（1 華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院流行病學與衛生統計學系，湖北 武漢 430030；2 海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

重癥監護室醫院獲得性肺炎的臨床分析

詹才云1,2魏 晟1*

（1 華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院流行病學與衛生統計學系，湖北 武漢 430030；2 海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

目的 分析重癥監護室患者發生獲得性肺炎的危險因素、病原菌分布情況及藥敏情況。方法 回顧性分析2011年1月至2014年8月三亞某三級綜合醫院ICU醫院獲得性肺炎48例患者的臨床資料、痰液培養病原菌分布及藥敏性。結果 48例患者獲得性肺炎的發病危險因素有：侵入性操作、神經肌肉疾病、營養不良或低蛋白血癥、吸痰、休克；痰液培養共分離出314株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，共287株，占91.40%；革蘭陽性菌9株，占2.87%；真菌18株，占5.73%；G-菌中主要致病菌鮑曼不動桿菌對多黏菌素、米諾環素敏感率分別為95.39%、95.61%，銅綠假單胞菌對多黏菌素敏感率為92.36%。結論 侵入性操作、神經肌肉疾病、營養不良或低蛋白血癥、吸痰、休克是ICU院內獲得性肺炎的主要危險因素，ICU肺炎感染主要以革蘭陰性菌感染為主，真菌感染有增加趨勢。

重癥監護室；醫院獲得性肺炎；危險因素；病原菌；耐藥性

重癥監護病房（ICU）中危重患者多，是當前發生醫院感染的高?？剖?，其中以獲得性肺炎最常見，病死率高。分析醫院獲得性肺炎（HAP）的發病危險因素、病原體分布及藥敏情況，將有助于制定相應的措施防治獲得性肺炎，提高ICU患者的搶救成功率。

1　資料與方法

1.1研究對象：選擇2011年1月至2014年8月三亞某三級綜合醫院ICU出院的患者436例，根據中華醫學會編著的《臨床診療指南呼吸病學分冊》的標準[1]，確診醫院獲得性肺炎48例，占ICU出院患者數的11.09%，其中男性38例，女10例。平均年齡62歲（范圍1～95歲），65歲以上患者28例，占58.33%；40～65歲12例，占25%；1～40歲8例，占16.67%。平均ICU住院時間30.90 d，最短住院時間2 d，最長住院時間284 d。將同期入住ICU超過48 h，不發生院內獲得性肺炎的患者114例作為對照。

1.2觀察指標：根據文獻資料，確定影響院內獲得性肺炎的23種可能的暴露因素，包括患者人口學特征、嚴重基礎疾病（包括糖尿病、呼吸衰竭、心臟衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤）、昏迷、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上腹部或胸部手術、營養不良或低蛋白血癥、住院持續時間、嚴重顱腦外傷或顱內高壓、侵入性操作（機械通氣、氣管插管/切開、留置胃管、留置深靜脈導管）等以及病原學檢查結果。

表2　主要革蘭陰性菌對常用抗生素的敏感率（%）

1.3資料收集：采用回顧性研究方法，按設計表格，據病史記錄填寫《ICU肺炎患者信息登記表》，內容包括患者基本信息、發病就診情況、危險因素、痰培養結果及抗生素耐藥性等相關信息。

1.4統計學處理：危險因素的篩選采用SPSS15.0統計軟件，進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05具有統計學差異。

2　結 果

2.1ICU獲得性肺炎的發病危險因素：對上述23種可能的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選出危險因素有侵入性操作、神經肌肉疾病、營養不良或低蛋白血癥、吸痰、休克，見表1。

表1　ICU醫院獲得性肺炎危險因素分析

2.2病原菌的分布：2011年1月至2014年8月31日，重癥監護室醫院獲得性肺炎患者痰液培養共分離出314株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，共287株，占91.40%；革蘭陽性菌9株，占2.87%；真菌18株，占5.73%。

2.3藥敏試驗結果：藥敏結果顯示，主要病原菌鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體對多黏菌素的敏感率達90%以上，見表2。培養出來的9株G+對萬古霉素、利奈唑胺、美滿霉素的敏感率均達100%。各種真菌對氟胞嘧啶的敏感率均達80%以上。

3　討 論

醫院獲得性肺炎是重癥監護病房最為常見的醫院內感染，發病率高達8%～22%[2]，居院內感染的第一、二位。本院ICU是綜合性ICU，收治各類重癥患者，醫院內獲得性肺炎的發生率為11.01%，與上述文獻報道相一致。

3.1醫院獲得性肺炎的相關危險因素：通過多因素Logistic 回歸分析，篩選出侵入性操作、神經肌肉疾病、營養不良或低蛋白血癥、吸痰、休克5個危險因素，其發病的相對危險度分別為11.995、7.836、5.690、4.185、3.295。氣管插管或氣管切開破壞了患者上呼吸道的屏障功能，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，使鼻腔、口腔細菌隨著導管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏，進入下呼吸道造成感染[3]。神經肌肉疾病或休克患者出現呼吸功能不全時會有咳嗽功能障礙，加上長期臥床等原因，容易發生肺部感染[4]。

3.2獲得性肺炎的病原菌分布：重癥監護室HAP患者痰液培養共分離出314株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，共287株，占91.40%，鮑曼不動桿菌居首位，共96株（30.57%），銅綠假單胞菌67株（21.34%），嗜麥芽窄食單胞菌57株（18.15%），肺炎克雷伯菌25株（7.96%），鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體10（3.18%），其余包括產氣腸桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等共32株（10.19%），該結果與國內外研究相符合[5-7]。而革蘭陽性菌較少，僅9株（2.87%），仍以金黃色葡萄球菌為主。目前患者合并真菌感染的比例提高，趕超革蘭陽性菌，占5.73%，主要為白色念珠菌，國內也有類似報道[8]。考慮為ICU患者身體衰竭，免疫力低，加之廣譜抗生素的廣泛應用，導致體內正常菌群失調有關。

3.3獲得性肺炎病原菌的藥敏性分析：研究結果顯示，ICU獲得性肺炎的致病菌耐藥性較高，G-菌中鮑曼不動桿菌對多黏菌素、米諾環素、美滿霉素敏感率分別為95.39%、95.61%、61.64%，其余抗菌藥敏感率均＜40%；銅綠假單胞菌對多黏菌素、阿米卡星、亞胺培南（泰能）敏感率分別為92.36%、78.85%、75.16%；嗜麥芽窄食單胞菌除了對米諾環素、美滿霉素、復方新諾明、左氧氟沙星、替卡西林/棒酸敏感率在70%以上，對其他抗菌藥廣泛耐藥；肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南（泰能）、阿米卡星敏感率較高，分別為98.6%、98.6%、93.01%；鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體對多黏菌素的敏感率100%，其余抗生素不足20%。

G+菌中金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、美滿霉素敏感率達到100%。真菌中主要的白色念珠菌、白假絲酵母菌對兩性霉素、氟胞嘧啶敏感率在90%以上，白色念珠菌對伊曲康唑的敏感率較低，僅有14.63%。

總之，對于長期臥床的患者，應經常翻身、拍背，及時排痰引流，嚴格掌握各種侵入性操作的指征，嚴格執行消毒隔離及無菌操作技術規程，減少危險因素引起肺炎的發病率。加強ICU患者病原菌及藥敏性的監測，并根據藥敏結果合理選用抗菌藥物，不僅對患者積極有效的治療至關重要，而且對提高臨床抗菌藥物經驗治療水平也有一定的指導意義。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南?呼吸病學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2009:39-43.

[2] 何禮賢,陳雪華,潘玨,等.重癥監護室醫院獲得性肺炎發病及預后危險因素分析[J].中華結核和呼吸雜志,1998,21(9):532-534.

[3] Georges H,Leroy O,Guery B,et al.Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheotomy[J].Chest,2000,118(3):767.

[4] 彭偉,卜碧濤.神經肌肉疾病與呼吸功能不全[J].內科急危重癥雜志,2011,17(1):36-38.

[5] 陳淑蘭,李正軍,路娟,等.重癥監護病房醫院感染菌分布與耐藥性分析[J].微生物雜志,2012,32(1):100-105.

[6] 呂曉強,唐從峰,陳國華.神經內科重癥監護室醫院獲得性肺炎病原菌分析及防治對策[J].卒中與神經疾病,2011,18(1):45-47.

[7] 胡善清,徐道妙.基層醫院重癥監護室醫院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志,2013,12(1):66-67.

[8] 溫連彬.ICU呼吸機相關肺炎病原菌分析研究[J].臨床醫學工程, 2013,20(2):170-172.

R563

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1671-8194（2015）30-0105-02

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