肝癌介入治療患者實施臨床路徑管理的護理效果

劉磊等

[摘要] 目的 探討肝癌介入治療患者實施臨床路徑管理的臨床護理效果。 方法 選取濟南市第四人民醫院2007年5月～2010年4月實施臨床路徑管理前進行肝癌介入治療的181例患者為對照組， 2012年5月～2014年4月實施臨床路徑管理后進行肝癌介入治療的194例患者為觀察組，比較兩組患者在生存質量、住院時間、治療費用、不良反應發生率以及護理滿意度等方面的差異。 結果 兩組患者在身體功能、心理狀況、社會功能三個維度比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），而在物質生活維度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組不良反應失眠（12.9%）、惡心嘔吐（12.9%）、肝區疼痛（10.3%）、尿潴留（5.2%）、穿刺點出血（0.0%）發生率均低于對照組（50.3%、44.8%、38.7%、17.7%、11.6%），差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者住院時間[（9.4±1.8）d]少于對照組[（13.2±2.4）d]，差異有統計學意義（P < 0.05）；，觀察組治療費用[（20 472.8±389.1）元]雖低于對照組[（21 535.6±442.7）元]，但差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者滿意度比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 臨床路徑管理有助于提高肝癌介入治療患者生存質量及護理滿意度，減少不良反應發生率，并縮短患者住院時間及減少住院費用，具有一定臨床應用價值。

[關鍵詞] 臨床路徑療程；肝癌；介入治療；護理

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（a）-0160-04

Nursing effect of clinical pathway management for hepatocellular carcinoma patients with interventional therapy

LIU Lei1 MAO Gang2 HAN Li3

1.Department of Gastroenterology， the Fourth People's Hospital of Ji'nan City， Shandong Province， Ji'nan 250031， China； 2.Department of In tensive Care Unit， the Fourth People's Hospital of Ji'nan City， Shandong Province， Ji'nan 250031， China； 3.Quality Management Office， the Fourth People's Hospital of Ji'nan City， Shandong Province， Ji'nan 250031， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical nursing effect of clinical pathway management in patients with interventional therapy. Methods In the Fourth People's Hospital of Ji'nan City， from May 2007 to April 2010， before implementing the clinical path management， 181 hepatocellular carcinoma patients with interventional therapy were selected as control group； from May 2012 to April 2014， after implementing the clinical pathway management， 194 hepatocellular carcinoma patients with interventional therapy were selected as observation group. The differences of survive treatment， hospital stay， treatment cost， incidence of adverse reactions and nursing satisfaction of patients between two groups were compared. Results The three dimensions of physical function， mental status， social function in two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）， but the physical dimensions of life were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The incidence of adverse reactions， insomnia （12.9%）， nausea and vomiting （12.9%）， liver pain （10.3%）， urinary retention （5.2%） of observation group were lower than those of control group （50.3%， 44.8%， 38.7%， 17.7%， 11.6%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hospital stays of observation group [（9.4±1.8） d] was less than that of control group [（13.2±2.4） d]， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the treatment cost of observation group [（20 472.8±389.1） yuan] was less than that of control group [（21 535.6±442.7） yuan]， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The satisfaction of patients in two groups was compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Clinical pathway management interventional therapy helps improve the quality of life and patient satisfaction with care， reduce the incidence of adverse reactions， and shorten hospital stay of patients and reduce hospital costs， it has some clinical value.

[Key words] Clincal pathway maanagent； Liver； Interventional therapy； Nursing

目前，我國是肝癌高發地區之一，且大多數肝癌患者早期無明顯臨床癥狀，當察覺或確診時多已處于肝癌中晚期，錯過了最佳手術時間，因此，肝癌一直是我國死亡率較高的惡性腫瘤之一[1-2]，且其在全球范圍內也具有較高的發病率及致死率[3]。然而，即使采取手術治療措施，對于處于肝癌中晚期或已出現癌細胞向其他臟器轉移的患者也可能收效甚微，此外，術后創傷也是不可忽視的重要因素。因此，選擇一種更為有效及創傷小的治療措施則顯得尤為重要。肝癌介入療法正是以其創傷小、治療效果顯著、較少影響患者術后生存質量等優點而作為臨床上不適宜或錯過手術的中晚期肝癌患者的最佳治療手段。但是，隨著該治療措施的大量應用，也不得不面對由于介入治療所引發的不良反應，如失眠、嘔吐、肝區疼痛等[4]。而有學者發現，提高護理效果可在一定程度上減少因治療所帶來的不良癥狀，并有助于提高患者生存質量[5]。其中針對臨床路徑管理的護理研究報道較多[6]，但由于臨床路徑管理尚未有統一操作標準，且缺乏大樣本研究病例，因此，本研究就濟南市第四人民醫院（以下簡稱“我院”）實施臨床路徑管理后所取得的效果進行分析，以期為規范臨床路徑管理提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2012年對進行肝癌介入治療患者實施臨床路徑管理，選取2007年5月～2010年4月181例患者為對照組，選取2012年5月～2014年4月194例患者為觀察組。納入標準：①符合肝癌診斷標準，并經病理檢查確診；②符合肝癌介入治療適應證，并在我院實施肝癌介入治療；③對自身病情了解；④患者神智清楚，無語言溝通障礙。排除標準：①存在嚴重心、肺、腎等臟器疾病者；②肝癌介入治療失敗者。兩組患者年齡、性別、文化程度、腫瘤家族史、介入治療等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 準備工作 準備工作包括理論準備、人員準備及資料準備3個方面[7]：①理論準備為組織相關醫護人員參與有關護理路徑知識培訓，并對其護理技巧、知識及健康教育進行考核，考核合格者才可參與后續護理工作；②人員準備指依據護理人員的資質、護理經驗及護理水平等進行分組，確保組內總體護理水平相當，并合理安排輪班制度，確保護理人員以充沛的精力參與護理過程，此外，設立護理小組組長一職，并由護士長擔任并協調組內及組間護理問題。同時，實施護理路徑管理責任制，將責任歸屬至個人；③資料準備指依據本科室具體情況，制訂護理路徑圖，其中橫軸為時間順序，縱軸依次為入院宣講教育、檢查、化驗、給藥、護理、健康教育、飲食及活動指導、出院指導等措施[8]。患者入院時既有責任護士介紹以上護理路徑，并落實護理路徑的具體實施，護士長或護理組長實施檢查，并及時處理護理過程中的問題，督促護理人員整改等[9]。

1.2.2 實施方法 觀察組患者入院后，即由護理小組對其進行共同護理，其中，先有責任護士對其進行護理路徑圖講解，在獲得患者及其家屬理解及配合情況下，按照護理路徑圖實施。責任護士每日均要參照護理路徑上所表明內容或患者需求進行針對性的健康教育，對路徑上已完成內容采用黑筆打“√”，并簽名，未完成內容采用紅筆打“×”，護理組長每日依據記錄情況，分析所存在問題，并及時給予處理。

1.3 評估標準

1.3.1 生存質量量表[10] 包括身體功能、心理狀況、社會功能、物質生活四個維度，30個條目組成，其中每項分值1～5分，總分越高則預示生存質量越好。

1.3.2 自制滿意度調查表 包括患者對護患溝通、病房管理、健康教育、護理技巧等工作方面的滿意度，總分100分。其中滿意（>85分），基本滿意（60～85分），不滿意（<60分）。滿意度=（滿意人數+基本滿意人數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2或Kruskal-Wallis檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生存質量比較

結果顯示，兩組患者身體功能、心理狀況、社會功能比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），而物質生活維度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組患者生存質量比較（分，x±s）

2.2 兩組患者不良反應率比較

兩組患者均出現不同程度失眠、惡心嘔吐、肝區疼痛、尿潴留、穿刺點出血等不良反應，觀察組失眠、惡心嘔吐、肝區疼痛、尿潴留、穿刺點出血等不良反應率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況[n（%）]

2.3 兩組患者住院情況比較

觀察組患者住院時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。觀察組住院期間治療費用雖低于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院情況比較（x±s）

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

表5 兩組患者護理滿意度情況比較（例）

3 討論

隨著醫療水平的提高，人們對于癌癥患者的治療效果評斷標準由生存期限、生存率逐漸向治療后生存質量的高低轉變[11]。因此，治療后護理也受到越來越多醫患人員的關注，尤其是針對一些存在明顯不良反應或曾經歷較大創傷性治療的疾病，正確、有效、及時的護理往往能減輕患者術后痛苦，提高康復速度[12]，如文獻報道的臨床護理路徑管理[13]、綜合護理[14]、個體化護理[15]等均體現了護理對于治療效果的重要性。其中，臨床護理路徑管理是近年來較為成熟的護理模式之一，其有效克服傳統護理中所存在的隱患環境及薄弱環境問題[16]，通過醫護人員對手術或治療方案的深入了解，采用清晰化的診療流程、程序化的護理模式、標準化的護理方案，在滿足患者的知情權的同時，也增強了護理人員的責任感，從而改善了護患關系[17]。此外，以往護理過程中，雖然強調對患者的健康教育，但往往出現一次性灌輸過多內容或時間選擇不佳等問題，以至于造成患者無法完全掌握，而按照臨床路徑管理進行健康教育，則使教育更具有計劃性、科學性、針對性及預見性，從而保證了整個教育貫穿于患者治療環節中，提高患者依從性，從而保證了護理工作的順利進行[18]。

本研究顯示，實施臨床路徑管理的觀察組患者在身體功能、心理狀況、社會功能三個維度上均優于對照組患者，且差異有高度統計學意義（P < 0.01），這可能是由患者對于即將發生的護理或檢查提前有心理準備，并有責任護士對其關心問題及時解決，從而減少焦慮等負面情緒的產生[19]；此外，通過健康宣講的方式，告知患者應該如何提高自身生存質量，從而引起患者重視并有效執行[20]。但對于物質生活維度，由于該維度主要受到患者家庭經濟因素的影響，因此，改善護理效果對該維度作用并不明顯。同時，由于提供優質的、程序化及標準化的護理流程，從而避免了因護理不當或患者意識不足所引發的不良癥狀，如本研究中觀察組患者不良反應次數明顯少于對照組；而較高的生存質量及較少的不良反應率，也有助于縮短患者住院時間，如本文中觀察組患者住院時間[（9.4±1.8）d]明顯少于對照組患者住院時間[（13.2±2.4）d]；此外，雖然兩組患者住院期間費用比較[（20 472.8±389.1）比（21 535.6±442.7）元]，差異無統計學意義（P > 0.05），但并不能忽略近年來臨床檢測項目較前幾年明顯增多以及藥品價格等治療成本小幅上升的因素存在。由此可知，前者總體的治療成本應該是有所下降的。

而通過滿意度調查可以從患者的角度直觀地評價護理效果的優劣，本研究兩組患者中，觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組患者，在較高滿意度的情況下，使得近年來就診的患者人數較前幾年明顯增加。

綜上所述，實施臨床路徑管理有助于護理流程規范化、程序化，整體化，從而能有效改善患者生存質量，降低不良反應發生率，并縮短住院時間及減少住院費用，從提高患者滿意程度。但鑒于此次納入病例有限，若能進行大樣本、隨機、雙盲時間則能使結論更具有說服力。

[參考文獻]

[1] 徐春艷，平榮，張翠萍.社會支持和應對方式與肝癌患者生存質量的相關性分析[J].中國實用護理雜志，2011，27（23）：69-70.

[2] 郭麗萍，程光榮.護理干預對肝癌介入治療病人生活質量的影響分析[J].護理研究：下旬版，2012，26（2）：514-515.

[3] Rahib L，Smith BD，Aizenberg R，et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030： the unexpected burden of thyroid，liver，and pancreas cancers in the United States [J]. Cancer research，2014，74（11）：2913-2921.

[4] 郭啟勇，溫鋒.肝細胞癌介入治療的現狀與展望[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（10）：721-725.

[5] 李少麗，馮國琴.舒適護理對肝癌介入治療患者生活質量的影響[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（12）：1345-1346.

[6] 錢多，沈靜慧，王玫玲.臨床護理路徑在我國肝癌介入治療術后患者中應用效果的 Meta分析[J].中國全科醫學，2014，17（35）：13.

[7] 儀娜，盧再鳴.臨床護理路徑在肝癌介入治療中的應用[J].中國醫學工程，2013，21（9）：129-130.

[8] 代英.原發性肝癌動脈介入治療后的并發癥護理體會[J].護理實踐與研究，2013，10（10）：85-86.

[9] 谷凡霞，周卉.臨床護理路徑在肝癌介入治療術中的應用研究[J].醫學信息：上旬刊，2012，24（21）：175-176.

[10] Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，et al. The European organization for research and treatment of cancer QOL-C30：a quality of life instrument for use in intemational clinical trial in oncology [J]. J Natl Cancer Inst，1993，85（5）：365-376.

[11] 陳月玲.臨床護理路徑的應用與進展[J].中國醫療前沿，2012，7（10）：5-6.

[12] Zheng X，Zhong F，Zhang X. Doctors' compliance with national guidelines and clinical pathway on the treatment of tuberculosis inpatients in Hubei，China [J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice，2014，20（3）：288-293.

[13] 馬文霞.臨床護理路徑在急性腎衰竭患者治療中應用的效果評價[J].中國醫藥導報，2013，10（11）：145-147.

[14] 謝可平，謝士彪，宋于生，等.綜合護理干預在肝癌介入治療中的應用[J].中國實用護理雜志：上旬版，2012，28（17）：76-77.

[15] 王品楠.整體護理對肝癌介入治療患者心理狀態和生活質量的影響[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（2）：208-209.

[16] 張靜.臨床護理路徑在肝癌手術中的應用效果評價[J].四川醫學，2012，33（3）：561-563.

[17] Ye Q，Zhang L，He M. Influence of Clinical pathway on main hospitalization indexes of chronic obstructive pulmonary diseases [J]. Chinese Medical Record English Edition，2014，2（4）：149-151.

[18] Combi C，Gambini M，Migliorini S，et al. Representing business processes through a temporal data-centric workflow modeling language：An application to the management of clinical pathways [J]. Systems，Man and Cybernetics：Systems，IEEE Transactions on，2014，44（9）：1182-1203.

[19] 謝可平，謝士彪，宋于生，等.綜合護理干預在肝癌介入治療中的應用[J].中國實用護理雜志：上旬版，2012，28（17）：76-77.

[20] Yamamoto K，Yamanaka K，Hatano E，et al. An eClinical trial system for cancer that integrates with clinical pathways and electronic medical records [J]. Clinical Trials，2012，9（4）：408-417.

（收稿日期：2015-05-05 本文編輯：蘇 暢）