中藥辨證分期治療病毒性心肌炎的臨床觀察及隨訪研究*

左強　邱藝俊　都治伊　卿立金　方俊鋒△

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

·臨床觀察·

中藥辨證分期治療病毒性心肌炎的臨床觀察及隨訪研究*

左強1邱藝俊1都治伊2卿立金2方俊鋒2△

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

目的觀察中藥辨證分期治療病毒性心肌炎的臨床近期療效及其對遠期預后的影響。方法將非重癥的66例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各33例。對照組給予西藥常規治療，觀察組在其基礎上加用中藥分期治療，第1階段以清熱解毒、清營涼血為法兼顧養陰扶正，第2階段益氣養陰兼清余邪，并隨癥加減，總療程均為30 d。結果觀察組分階段總有效率、中醫證候積分、心肌標志物、心電圖改善等方面優于對照組，隨訪復發率低于對照組（P＜0.05）。結論采取中藥辨證分期治療病毒性心肌炎不僅有利于近期病情緩解，還可改善患者遠期預后，降低復發率。

病毒性心肌炎辨證分期清熱解毒益氣養陰隨訪

病毒性心肌炎（VMC）以兒童和40歲以下成人居多，臨床表現取決于病變的廣泛程度，可完全沒有癥狀，也可以猝死。本病發病率漸高，臨床難以及時確診，且仍缺乏確切有效的治療方法［1-3］。VMC可歸屬于中醫學“心癉”范疇，系指正氣不足、邪毒侵心的內臟癉病。中藥對VMC急性期的干預作用不斷得到循證醫學驗證，目前學術界多認為邪毒侵心及氣陰兩虛乃VMC基本證型［4］，縱觀VMC患者病機特點及演變過程，呈邪正交爭、虛實夾雜之狀，治療當分期論治，第1階段祛邪為主兼扶正，第2階段益氣養陰兼清余邪。另外，對VMC加用中藥干預后調查2年以上復發率的報導較少，考慮到患者多年輕化、病程長、后遺癥重，VMC對患者遠期預后的影響也應是臨床干預的關鍵。筆者觀察了本院近年收治VMC患者的診療及預后隨訪情況。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫診斷參照成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準［5］。中醫證型診斷根據專家共識［4］，符合VMC臨床常見證型邪毒侵心型及氣陰兩虛型。納入標準：符合中西醫診斷標準；符合中醫辨證分型；年齡18～60歲；患者知情同意。排除標準：重癥VMC患者；合并嚴重臟器并發癥者；妊娠或哺乳期婦女。失訪標準：臨床資料不全、聯系方式缺失者；拒絕隨訪者；非心源性原因死亡者。

1.2臨床資料66例病例均來源于2011年1月至2013年4月廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診和住院患者。其中男性41例，女性25例；年齡18～48歲，平均29.41歲。隨訪已納入且病程達2年的VMC患者，失訪10例。將66例VMC患者按隨機數字表法分為觀察組33例和對照組33例，兩組患者在年齡、性別等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組按西醫常規治療：臥床休息；靜滴極化液，每日1次；靜滴10%葡萄糖注射液500 mL配維生素C 2.0 g，每日1次；輔酶Q1010 mg，每日3次；曲美他嗪片20 mg，每日3次，10 d為1個療程。出院后：輔酶Q1010 mg每日3次；曲美他嗪片20 mg，每日3次，服用10 d。觀察組在對照組治療基礎上，根據本病中醫病機演變特點，辨證分期論治。第1階段予專科協定方五味消毒飲合水牛角地黃湯加減：野菊花15 g，金銀花12 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，青天葵12 g，水牛角30 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，黃芩15 g，黃芪30 g，甘草15 g；早期已表現氣陰兩虛者加黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g。10 d為1個療程。第2階段授黃芪生脈散合炙甘草湯加味：黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，生地黃30 g，炙甘草10 g，丹參30 g；佐金銀花10 g，蒲公英15 g，黃芩15 g肅清余邪；心律失常者加苦參10 g；心神不寧者加酸棗仁15 g，遠志10 g。每日1劑，早晚各1次。服用10 d。

1.4觀察方法1）臨床觀察。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫癥狀量化分級標準［5］，按心悸、胸悶、氣促、發熱、乏力癥狀的無、輕、中、重度，分別計0、2、4、6分。心肌標志物（觀察CK-MB、cTnI，兩者最能反映急性期心肌細胞受損情況，且對遠期預后有評價意義［1］），ECG（期前收縮、ST-T改變等）結果，因疾病早期治療前后UCG結果變化不明顯，故列在隨訪階段復查對比。2）隨訪方法。按照患者入院時間順序對納入滿2年的患者依次行門診或電話隨訪，登記自患病達2年時間是否遺留或復發心悸、氣促等心系癥狀，心肌酶學、ECG、UCG復查結果等。

1.5療效標準1）綜合療效標準。痊愈：癥狀、體征消失，心肌標志物、ECG恢復正常。顯效：癥狀、體征明顯改善，心肌標志物、ECG基本恢復正常。有效：癥狀、體征、心肌標志物、ECG有所改善。無效：癥狀、體征、心肌標志物、ECG均無改善。2）心電圖（ECG）療效標準。顯效：期前收縮消失或減少＞80%，壓低的ST段的回升0.05 mV以上，主要導聯倒置的T波回升25%以上，或平坦的T波變為直立。有效：期前收縮減少50%～80%，ST-T改善，但未達上述標準。無效：期前收縮減少＜50%，ST-T未見改善，或加重。3）預后隨訪。臨床痊愈：未遺留或復發心悸、氣促等癥狀，心肌標志物、ECG、UCG復查結果正常。恢復遷延：偶有輕度心系癥狀、上述檢查輕度改變。遺留心律失常：排除其他誘因導致的心悸癥狀及明顯而穩定的ECG異常。遺留心功能不全：排除其他疾病發展為心功能不全，UCG提示心腔擴大，收縮或舒張功能減退。死亡：除其他原因導致死亡。

1.6統計學處理應用SPSS17.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組VMC患者總有效率分兩階段比較見表1。觀察組第1、2階段總有效率均高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組VMC患者總有效率分兩階段比較（n）

2.2兩組VMC患者中醫證候積分比較見表2。兩組治療第2階段后，中醫證候積分改善（P＜0.05），觀察組第1、2階段積分改善均優于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組VMC患者中醫證候積分比較（分，±s）

表2　兩組VMC患者中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。下同。

組別第1階段第2階段觀察組10.71±2.54△8.92±2.23*△對照組12.56±3.1310.49±2.62*n治療前3316.33±4.67 3315.98±4.85

2.3兩組VMC患者ECG療效比較見表3。第1階段兩組ECG改善差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組第2階段ECG的改善優于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組VMC患者ECG療效比較（n）

2.4兩組VMC患者心肌標志物比較見表4。兩組治療后心肌標志物改善與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組第1、2階段CK-MB及第1階段cTnI改善均優于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組VMC患者心肌標志物指標比較（±s）

表4　兩組VMC患者心肌標志物指標比較（±s）

組別時間CK-MB（U/L）cTnI（ng/mL）觀察組治療前33.46±10.831.752±1.465（n=33）第1階段24.65±5.57△0.552±0.361△第2階段19.80±5.33*△0.057±0.047*△對照組治療前31.71±11.321.681±1.959（n=33）第1階段28.49±7.780.758±0.389第2階段22.95±5.74*0.086±0.080*

2.5兩組VMC患者患病2年后隨訪情況比較見表5。完成2年隨訪56例，失訪10例，失訪率為17.86%。觀察組復發率低于對照組（P＜0.05）。

表5　兩組VMC患者預后隨訪情況比較（n）

3　討論

VMC基本病機多為正虛、邪湊，邪多屬濕熱毒邪，濕邪入里化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚。熱毒之邪自肺衛逆傳于心，臨床稍有不慎，即刻熱入營血、血熱毒相互搏結，見神昏譫語、夜間高熱、皮膚紅斑等熱入營血表現。熱毒之邪傷津耗液，損傷正氣，隨著病機演變，正虛邪湊，氣陰兩傷之證愈發明顯，一旦失治誤治，易并發心律失常、心功能不全，造成疾病反復遷延，影響預后，甚至猝死。故治療不可拘泥于專病專方，但靈活辨證，分期治療。第1階段以清熱解毒、清營涼血為法，兼顧養陰扶正，五味消毒飲+水牛角地黃湯為主方，佐以黃芪生脈散［6］。五味消毒飲源于《醫宗金鑒》，方中五藥均有抗病毒之效，合用加強清熱解毒之功，還能調節菌群失衡以增強免疫，調理陰陽、扶正祛邪，并能涼血活血；犀角地黃湯出自《備急千金要方》，當今多以水牛角易犀角，發揮清營涼血之效，牡丹皮、赤芍、生地黃涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀，活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結，生地黃且可養陰；生脈散源自《醫學啟源》，為益氣養陰生津的代表方，生脈散加黃芪可保護心肌細胞，增強機體免疫力［7］。第1階段既要肅清熱毒，也需考慮清熱解毒之品久服易傷及脾胃，結合個體差異，如正氣虧損，虛而邪湊，病情遷延難愈。隨著熱毒之邪漸清，第2階段應采取益氣養陰為主法調治［8-9］，予黃芪生脈散加減炙甘草湯［10］，尚需及時預防和治療并發癥，靈活加減，臨床常見過早棄用清熱解毒之品者，由于余邪未清、死灰復燃，預后較差，故第2階段當扶正為主，祛邪與之相結合。縱觀病機演變過程，邪正交爭、虛實夾雜，邪盛之時正亦虧損，正虛明顯邪亦未盡，故分期治療絕非截然分段。總之，對于輕中度VMC患者，第1階段祛邪為主兼益氣養陰扶正，第2階段益氣養陰扶正兼清余邪乃治療本病之大法，不僅追求急性期病情的緩解，更注重將VMC對患者遠期影響降到最低。

盡管近年加大中藥藥理研究，有大量實驗報道單味中藥或單體可通過保護心肌、抗病毒、調節免疫等方面治療VMC，但中藥復方（如本研究使用的方藥）的干預機制研究報告尚不足［11］。由于本研究納入VMC患者時排除了重癥患者，加之隨訪時間僅2年，故預后隨訪結果尚佳。早期邪毒未能盡清、熱病后期又急于溫補；正氣過耗、津液虧損未及時補給；起居無常、情志不暢，再度感邪等可能是VMC復發的因素，具體機制仍有待學術界進一步深入探究。

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Clinical Observation and Follow-up Study of the TCM Treatment on Viral Myocarditis Based on Syn-drome Differentiation and Treatment by Phase

ZUO Qiang，QIU Yijun，DU Zhiyi，et al.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China

Objective：To observe the short-term effects and long-term outcomes of TCM treatment on viral myocarditis based on syndrome differentiation and treatment by phase.Methods：66 patients without severe cases were randomly divided into the observation group and the control group，with 33 cases each.Conventional medical therapy was given to both groups and the observation group received additional TCM treatment.At the first stage，heat-clearing and detoxicating，clearing Ying heat and cooling blood therapy were used，assisted with yin-nourishing therapy，the second stage supplementing Qi and nourishing yin therapy assisted with eliminating pathogenic factors.Both periods of treatment were 30 days.Results：The observation group with TCM treatment was superior to the control group，including effective rate，syndrome integral scale of TCM，myocardial enzymology，ECG，and recurrence rate（P＜0.05）.Conclusion：TCM treatment of viral myocarditis，based on syndrome differentiation and treatment by phase，can obtain better relief of short-term symptoms and long-term prognosis，and lower the recurrence rate.

Viral myocarditis；Syndrome differentiation and by phase；Heat-clearing and detoxicating；Supplementing Qi and nourishing yin；Follow-up study

R542.2+1

B

1004-745X（2015）09-1604-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.034

2015-04-30）

廣東省科技廳項目——廣東省中醫藥科學院聯合科研專項（2013B032500002）

（電子郵箱：295435164@qq.com）