人工肝支持系統聯合中藥灌腸治療重型肝炎的臨床研究

龐秀　楊韶華　王祥生

（山東省濟寧市中醫院，山東濟寧272000）

人工肝支持系統聯合中藥灌腸治療重型肝炎的臨床研究

龐秀楊韶華王祥生

（山東省濟寧市中醫院，山東濟寧272000）

目的觀察人工肝支持系統聯合中藥灌腸治療重型肝炎的療效。方法將90例重型肝炎患者按隨機數字表法分為治療組60例和對照組30例。對照組予西醫內科基礎療法及人工肝支持系統療法，治療組在對照組基礎上予以中藥灌腸治療。結果治療組總有效率76.67%明顯高于對照組的60.00%（P＜0.05），治療后兩組肝功能指標、中醫證候積分與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優于對照組（均P＜0.05或P＜0.01）。治療組治療7 d后鱟試驗轉陰及血氨下降均優于對照組（均P＜0.05）。結論人工肝支持系統聯合中藥灌腸治療重型肝炎能夠取得更理想的臨床療效。

重型肝炎人工肝中藥灌腸中西醫結合

重型肝炎［1］是由于肝細胞廣泛壞死而形成的肝功能衰竭，導致肝臟物質代謝障礙及解毒功能下降，體內NH3、膽紅素等大量代謝毒物及內毒素積蓄。而體內蓄積的毒性代謝產物又反過來通過各種途徑加重肝臟損害，造成惡性循環。重型肝炎晚期常并發多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），病死率高，預后不良，危害較大。人工肝支持系統［2］（ALSS）是利用體外設備和裝置，模擬肝臟代謝功能，清除肝功能衰竭而積蓄體內的各種毒素及有害物質，補充肝臟合成代謝過程中所需要的各種必須物質，如蛋白質等，從而改善患者體內微環境，代償肝臟功能的一種治療手段。人工肝支持系統的出現在一定程度上彌補了肝移植可行性低的問題，目前在臨床上也廣泛用于肝衰竭的治療。中醫藥在治療肝臟疾病，特別是重型肝炎方面，有自身優勢。本研究團隊將人工肝支持系統與自擬清熱活血中藥保留灌腸聯用治療重型肝炎，取得一定成效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）納入標準：符合中華醫學會2000年西安會議制定的有關《病毒性肝炎防治方案》中關于重型肝炎的診斷標準［3］；年齡在14～75歲之間；同意接受人工肝支持系統及中藥灌腸聯合療法，并簽署知情同意書。2）排除標準：不符合重型肝炎診斷標準；脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病患者，肝癌患者，有嚴重的心臟、腎臟等其他內科疾病患者；有藥物過敏史；鱟試驗陰性者。

1.2臨床資料選取2007年9月至2012年9月期間山東省濟寧市中醫院及泰安市中醫院肝病科住院的重型肝炎患者90例，其中男性61例，女性29例；年齡18～65歲。按照隨機數字表隨機分為對照組和治療組。治療組60例，其中男性41例，女性19例；年齡18.10～64.23歲，平均（43.62±11.56）歲；病程5 d至35.60年，平均（17.82±5.53）年；慢性乙型肝炎（乙肝）42例，乙肝合并丙型肝炎（丙肝）14例，未分類4例；重型肝炎早期28例，中期19例，晚期13例；中醫辨證濕熱發黃證31例，瘀熱發黃證17例，氣虛瘀黃證12例。對照組30例，其中男性20例，女性10例；年齡18.12～63.79歲，平均（43.51±11.66）歲；病程4 d至35.56年，平均（17.77±5.55）年；乙肝20例，乙肝合并丙肝8例，未分類2例；重型肝炎早期14例，中期10例，晚期6例；中醫辨證濕熱發黃證18例，瘀熱發黃7例，氣虛瘀黃5例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、中醫辨證等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組予內科基礎治療及人工肝支持治療為主，其中內科基礎治療為護肝對癥治療，臥床休息、補充能量，給予甘利欣、還原型谷光甘肽、門冬氨酸鉀鎂、支鏈氨基酸、白蛋白等靜滴，每日1次，并積極防治并發癥。人工肝支持系統具體治療方案為血漿置換（PE）：以新鮮冰凍血漿為置換液，置換液量為患者體質量的4.0%～4.5%，血流速度100～120 mL/min，分漿速度為血流量的25%～30%；血漿吸附（PBA）：PE結束后進行血漿吸附，血流速度120～150 mL/min，分漿速度仍為血流量的25%～30%。治療過程中使用低分子肝素抗凝，結束治療時給予1/3～1/2量的魚精蛋白對抗低分子肝素，整個過程耗時4.0～4.5 h。治療組在對照組基礎上予以中藥灌腸治療，中藥煎劑由醋制大黃30 g，烏梅15 g，牡蠣15 g，茵陳蒿30 g，赤芍30 g等組成，由濟寧市中醫院制劑室煎制成200 mL/瓶，應用時加溫至39～40℃，用50 mL注射器抽取，連接14號肛管，潤滑前端，患者取左側臥位，抬高臀部20 cm，將肛管輕柔插入直腸20～25 cm，緩慢注入藥液，使藥物在腸內盡量保持2 h以上，每日2次，7 d為1個療程。

1.4療效標準1）參照中華醫學會感染病分會人工肝學組《人工肝支持系統的適應證、禁忌證和療效判斷標準》［4］，重型肝炎以臨床治療前后的臨床好轉率作為判斷標準，因經濟困難或病情惡化的按自動出院。有效：乏力、納差、腹脹、出血傾向好轉，肝性腦病消失，黃疸、腹水明顯好轉，TBIL下降50%以上，PTA在0.40以上。無效：達不到以上標準、自動出院、死亡患者。2）中醫證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［5］中的“病毒性肝炎常見癥狀分級量化表”而制定。根據尼莫地平法進行中醫證候療效判定：療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分× 100%。顯效：癥狀積分改善≥70%。有效：30%≤癥狀積分改善＜70%。無效：癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重，癥狀積分改善＜30%。

1.5統計學處理采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組肝功能比較見表2。治療后兩組肝功能指標與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組肝功能改善情況比較（±s）

表2　兩組肝功能改善情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別時間TBIL（μmol/L）ALT（U/L）ALB（g/L）PTA（%）治療組治療前（n=60）治療后對照組治療前358.46±125.75325.18±188.2431.58±1.8826.46±7.43 108.58±73.12*△△75.23±29.19*△40.52±1.71*△△84.51±7.67*△△355.82±119.20330.76±188.8531.69±1.5327.81±7.16（n=30）治療后167.41±77.02*93.56±31.58*37.46±2.17*62.44±13.58*

2.3兩組鱟試驗轉陰及血氨下降情況比較見表3。治療組治療7 d后鱟試驗轉陰及血氨下降均優于對照組（均P＜0.05）。

2.4兩組中醫證候積分比較見表4。兩組治療后中醫證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善效果較對照組更明顯（P＜0.05）。

表3　兩組治療后鱟試驗轉陰及血氨下降情況比較n（%）

表4　兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

組別時間晚期（n=19）早期（n=42）中期（n=29）治療組治療前18.43±5.66治療后13.32±5.47*△對照組治療前17.74±5.56 15.24±5.8516.34±6.23 7.21±5.43*△8.22±5.98*△14.96±5.7616.26±5.95治療后14.21±5.45*10.34±5.39*12.12±5.66*

3　討論

重型肝炎是臨床上危急重癥，有著很高的致死率，重型肝炎的治療途徑也一直是臨床上非常棘手的一個問題。中醫藥在治療重型肝炎方面臨床經驗豐富且療效肯定［6-7］。中醫認為，重型肝炎為邪盛正虛，肝腎虧虛，氣陰耗竭，是疾病的晚期階段，病情危急。根據臨床癥狀，可以將重型肝炎歸為中醫“急黃”“臌脹”的范疇，病情進展到危急階段又可以演變為“關格”“昏迷”等。

目前，中醫在治療重型肝炎方面，多與西醫治療聯用，中藥口服、中藥保留灌腸、中醫針灸及外治法等與西醫綜合治療或血漿置換等聯用的效果明顯優于單純西醫治療。此外，中醫綜合治療在改善患者臨床癥狀、精神狀況，降低總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶，促進蛋白質合成、改善低蛋白血癥、改善凝血及肝功能、降低病死率等方面有明顯優勢［8］。中藥保留灌腸是一種臨床常用治療方法，其對重型肝炎的治療，不僅可以糾正內環境紊亂，清除體內毒性物質，促進代謝，阻斷由重型肝炎引發的惡性循環，同時中藥保留灌腸能利用腸黏膜強大的吸收功能達到更好療效，具有安全可靠、價格低廉，易操作等優點［9］。

本研究中，自制灌腸中藥煎劑由醋制大黃、烏梅、茵陳蒿、赤芍、牡蠣組成，大黃苦寒瀉下，攻積滯、涼血解毒；烏梅性酸、澀，入肝經，斂肝生津，為養肝護肝之常藥；茵陳蒿清利濕熱，為利膽退黃、清利濕熱之要藥；赤芍入肝經，柔肝養血，擅治熱入營血之證；牡蠣亦為平肝息風養陰之常用藥。五藥合用，共奏解毒清熱、養肝斂陰之功。五藥合用，不僅對腸黏膜下神經叢以及深部神經叢有一定刺激作用，增強腸道運動使腸內容物迅速瀉下，還可酸化腸道，有效清除內毒素、降低循環血中尿素氮含量，減少因重型肝炎導致肝性腦病的風險，同時還具有利濕退黃的作用，對重型肝炎及其伴隨癥狀有良好的治療和改善作用。

本研究結果示，聯合應用中藥灌腸能夠明顯提高重型肝炎的總有效率，緩解臨床癥狀，對肝功能有明顯的改善作用，總膽紅素、白蛋白和凝血酶原活動度的改善尤為明顯。此外，血氨水平及內毒素含量也相應有所改善。因此，在西醫內科基礎治療及人工肝支持治療的基礎上，聯合應用中藥灌腸治療重型肝炎能更好地改善患者癥狀及肝功能，提高治療有效率。

［1］盧向鵬，羅光漢.乙型肝炎病毒相關性肝衰竭/重型肝炎抗病毒治療的研究進展［J］.醫學綜述，2011，17（3）：395-397.

［2］Rademacher S，Oppert M，Jorres A.Artificial extracoporeal liver support therapy in patients with severe liver failure［J］. Expert review of gastroenterology&hepatology，2011，5（5）：591-599.

［3］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華內科雜志，2001，40（1）：62-68.

［4］中華傳染病與寄生蟲病學會人工肝學組.人工肝支持系統的適應證、禁忌證和療效判斷［J］.中華肝臟病雜志，2002，10（6）：405.

［5］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：364-366.

［6］王軍.中西醫結合治療乙型重型肝炎療效觀察［J］.中國中醫急癥，2014，23（8）：1493.

［7］岑柏春.中西醫結合治療早中期慢性乙型重型肝炎31例［J］.中國中醫急癥，2012，21（9）：1482-1483.

［8］劉慧敏，王憲波，常玉娟.中西醫結合治療慢性重型肝炎隨機對照試驗的系統評價和meta分析［J］.中西醫結合學報，2012，10（11）：1211-1223.

［9］周倩妹，孟繁潔，靳英輝，等.結腸透析（灌洗）聯合中藥灌腸治療重型肝炎效果的meta分析［J］.中華中醫藥學刊，2014，32（5）：1177-1182.

R575.1

B

1004-745X（2015）09-1651-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.054

2014-12-20）