18F-FDG PET-CT全身顯像在不明原因肝轉移癌中查找原發灶的臨床應用

李月凱，李鳳彩，劉劍峰

臨床醫學

18F-FDG PET-CT全身顯像在不明原因肝轉移癌中查找原發灶的臨床應用

李月凱，李鳳彩，劉劍峰＊

目的探討18F-FDG PET-CT全身顯像在不明原因肝轉移癌中查找原發病灶的臨床價值。方法對113例（男61例，女52例）臨床或病理確診為肝轉移瘤，且已行常規影像學檢查（如超聲、CT、MRI等）但尚未發現原發病灶的患者，行18F-FDG PET-CT全身掃描進行圖像分析，并測量病灶標準攝取值（SUV）。所有PET-CT診斷原發病灶均通過病理或半年以上臨床隨訪證實。結果PET-CT診斷不明原因肝轉移癌原發灶的真陽性率為78.76%，假陽性率為7.08%，真陰性率為5.31%，假陰性率為8.85%，診斷準確率為84.07%；真陽性組中原發灶部位主要為胃腸道及雙肺，但不同原發部位腫瘤的標準攝取值（SUV）并無統計學差異。結論18F-FDG PET-CT全身顯像對查找不明原因肝轉移癌患者原發病灶具有重要的臨床診斷價值。

肝轉移癌；原發灶；正電子斷層顯像與CT掃描融合圖像

不明原因肝轉移癌（hepatic metastatic carcinoma unknown primirary site，HCUP）是指肝腫瘤病灶經過肝穿刺活檢證實為轉移癌，經過全面的仔細的常規檢查（如超聲、CT、MRI等常規影像手段及臨床表現、化驗指標等），仍無法確定其原發病灶的一類腫瘤。肝因其血供豐富，肝轉移瘤來源廣泛，消化道、肺、腎、兩腺（甲狀腺、乳腺）以及骨骼肌肉系統的原發惡性腫瘤均會出現肝的轉移。而腫瘤的原發病灶的及早診斷及分期，對于患者的預后有密切關系［1］。18F-FDG PET-CT（以18F標記的脫氧葡萄糖為顯像劑的正電子斷層顯像與CT掃描融合圖像，positrone mission tomography/computed tomography scan with18F-fluorodeoxy glucose）作為目前臨床醫學應用最先進的分子影像學手段，能從形態學及功能學兩個方面對患者全身進行細微的顯像，不僅能大大提高病變的檢出率，對病變進行定性診斷，也能動態觀察臨床治療的效果［2］。對2009—2014年于筆者所在醫院PET-CT中心進行檢查的HCUP患者的PET-CT圖像進行分析，并對其病理隨訪結果進行跟蹤，評價PET-CT在HCUP原發灶檢出中的優勢并存在的不足。

1　資料與方法

1.1臨床資料2009—2014年間于筆者所在醫院PET-CT中心進行檢查的347例不明原因肝轉移癌（HCUP）患者，其中113例患者最終取到病理學診斷，并對其PET-CT圖像及臨床資料進行分析。這些患者中，男62例，女34例；年齡28～75歲，平均49歲。在這些病例中，肝轉移灶的病理分型，腺癌65例，鱗癌19例，神經內分泌癌8例，其他類型21例。

1.2受檢者準備條件患者空腹6 h以上，情緒平穩，1 h內未行劇烈運動。受試者常規測定空腹血糖，要求低于8.3mmol/L。平靜狀態下靜脈注射18FFDG 0.10mci/kg，安靜休息45～60min，受檢前5min囑患者飲水200～300ml且排空小便。

1.318F-FDG PET-CT顯像方法顯像儀器型號為美國通用電氣生產的GE Discovery DSTE，18FFDG由山東大學齊魯醫院PET-CT中心生產，回旋加速器型號為GE Minitrace。圖像采集范圍從顱頂到股骨近段，必要時加做雙下肢顯像。16排螺旋CT穿透掃描采用管電壓（體部120 kV、顱腦160 kV），管電流（體部80mA、顱腦260mA），層厚3.75mm；PET采集每床位時間為3min，全身共6～7個床位。數據經viewpoint法重建后進行圖像融合，從而得到橫斷、冠狀及矢狀位的CT、PET及PET-CT融合圖像。

1.4圖像分析由兩名以上有豐富臨床經驗的核醫學醫師進行病史及臨床資料采集，結合以往其他影像資料，分別對患者PET-CT圖像進行獨立閱片，PET-CT圖像分析分為兩種方法：①目測法。首先觀察CT、PET及PET-CT的圖像質量，是否存在金屬偽影、呼吸動度等外在因素對CT圖像產生影響，PET圖像中放射性計數采集時間及數量，CT圖像與PET圖像的同步性，了解正常人體的生理性攝取，觀察患者全身的異常攝取灶（尤其是肝內轉移灶以及肝外可疑原發灶）的位置、形態、特征、密度及放射性分布等，選擇有代表性的圖像保存。②定量分析。在肝內外病灶處勾畫感興趣區（ROI），得出標準攝取值（SUV）最大值（SUVmax）；在PET-CT融合圖像上測量肝內轉移灶及肝外原發灶的大小，分析兩者的關系。

1.5診斷結果的判定其后進行病例討論，得出影像診斷，進行至少1年隨訪，與最終臨床結果（病理診斷、臨床療效及預后）進行比對后，將有所有患者分為4組：真陽性（TP，True positive），即PET-CT對原發灶診斷與最終結果一致；假陽性（FP，False positive），即PET-CT對原發灶診斷與最終結果不一致；真陰性（TN，True negative），即PET-CT未明確原發灶診斷，其后至少隨訪1年，臨床仍未明確原發灶診斷；假陰性（FN，False negative）即PET-CT未明確原發灶診斷，其后至少隨訪1年，臨床明確原發灶診斷。

1.6統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，通過SNK（Student－Neuman－Keuls）法對各原發病變部位SUVmax值兩兩之間進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1分組情況真陽性（TP）89例，真陽性率為78.76%；假陽性（FP）8例，假陽性率為7.08%；真陰性（TN）6例，真陰性率為5.31%；假陰性（FN）10例，假陰性率為8.85%。PET-CT診斷的準確率為84.07%。

2.2病理類型分析其中TP組中轉移性腺癌的比例最高，為57.3%；轉移性鱗癌次之，為17.98%。見表1。

表1　各組的病理分型及構成比率

2.3原發灶部位分析TP組中原發灶部位主要為胃腸及肺（表2）。FP組8例患者中，PET-CT診斷原發灶為肺部的為4例（經隨訪證實為良性病變），十二指腸1例，胰腺1例，膽囊1例，前列腺1例，經隨訪及病理證實，最終確認其中3例為遲發性肺癌，3例為原發性肝癌，2例為肝淋巴瘤。TN組6例患者中，經隨訪及病理證實，其中2例確認為原發性肝癌。FN組10例患者中，經隨訪及病理證實，原發灶位于腎的為5例，肺3例，甲狀腺1例。

3　討論

PET-CT作為基于全身的形態學及功能學雙重顯像，可以對患者進行較為全面的評估，在腫瘤的診斷、分期以及治療效果監測等方面具有重要臨床意義［3，4］；相對于傳統的影像學手段（如CT、MR及超聲等），更容易發現非常規部位以及較早期的原發腫瘤病變，國外已經將PET作為尋找轉移性腫瘤的原發灶最具有臨床應用價值的診斷方法［5］。國內學者也曾有過相關報道，但大部分研究并未針對不明原因肝轉移瘤患者原發灶查找這一特異性情況進行有針對性的專門研究［6，7］。

表2　 TP組的原發病灶部位及構成比

在該次研究中，不明原因肝轉移瘤患者查找到原發病灶的真陽性率為78.76%，其中病理類型數量排第一位的為腺癌，原發部位占大多數的為胃腸道（53.94%），這與文獻保持一致［8］。雖然目前臨床對于消化道的常規檢查手段眾多（內鏡、B超、CT以及MR等），但是仍有部分原發病灶無法查到，究其原因，可能有以下幾點：①原發病變形態改變不明顯或不典型，內鏡肉眼視野下難以發現，如圖1中患者中年男性，首發癥狀為惡心嘔吐、上腹部不適；首次胃鏡示慢性胃炎；腹部CT示肝多發轉移瘤、上腹腔淋巴結腫大；腫瘤標記物CEA、AFP、CA199處于正常范圍，CA125 19.76 U/ml（正常值為0～5 U/ ml）；為進一步診斷行PET-CT檢查。PET-CT示范圍約2.1 cm×1.8 cm的大彎側胃壁輕度增厚、密度略低于正常胃壁、中高度攝取FDG，SUVmax4.6，遂提示大彎側原發性惡性病變可能性大；患者行二次胃鏡檢查，在PET-CT所示的病變處穿刺取活檢組織6塊并送病理檢查，但此處病變在胃鏡視野下僅表現為局部粗糙、略隆起，肉眼下與周圍胃黏膜組織不易區分；最終病理結果顯示：神經內分泌癌NEC，G3。②部分原發病變位于遠處器官且患者自覺癥狀不明顯，臨床醫師不易聯想，單一部位檢查可能發生漏診。比如此次研究中，原發病灶位于下咽3例、甲狀腺3例、下肢骨骼肌1例、膀胱1例、脈絡膜1例，在真陽性組中其構成比總共為10.11%。PET-CT檢查是基于全身的檢查，其檢查范圍廣、詳細，不易發生漏診的情況，檢出率會相應提高。③部分原發病變位置相對隱蔽、密度變化不明顯，傳統影像學檢查不易與正常組織結構區分。在本次研究中，原發病灶位于升結腸起始部4例、十二指腸及回腸5例，在真陽性組中其構成比總共為10.11%。若升結腸起始部病變形態改變不明顯，則不易與腸道皺襞、彎曲以及炎癥等生理性改變或良性病變進行有效鑒別［9］；同樣因為小腸道的形態多變，且部分醫院缺乏有力的內鏡手段，小腸的惡性病變也可能發生漏診［10］。在另一方面，腸道的惡性病變大多數均表現為FDG高代謝活性［11，12］，圖像表現中更加醒目、直觀，從而更容易確定病變的部位及性質。

圖1　A箭頭所示為PET-CT融合圖像胃大彎側原發惡性病變中高度攝取FDG，與鄰近胃壁對比清晰

圖1　B箭頭所示為單純CT圖像中胃大彎側原發惡性病變密度及形態改變與鄰近胃壁區別不明顯

該次研究中假陽性組所占構成比為8.99%，其中雙肺病變被誤診為原發惡性病變的數量最多，占37.50%，經過隨訪，其中肝轉移伴發結核者2例，肝轉移伴發炎性假瘤者1例。在18F-FDG PET-CT顯像中，原發性肺癌、結核灶及炎性假瘤等占位性病變均可攝取顯像劑18F-FDG，并且結核灶及炎性假瘤等良性病變常高度攝取18F-FDG，而與此同時大部分肝轉移癌亦高度攝取18F-FDG，兩者的代謝活性相仿，這就可能誤導診斷醫師的思維，誤以為兩者之間存在因果關系。在這種情況下，細微的CT表現特征及病變延遲顯像的SUV值變化情況便顯得尤為重要，姚稚明等［13］建議對于不典型的肺占位性病變，在常規的PET-CT顯像基礎上，應加做薄層掃描+三維重建以及PET延遲顯像，以提高診斷正確率，在這方面，需要更進一步研究。另外假陰性組中，腎的原發惡性病變最易漏診，占50%，分析原因，主要有以下兩個方面：①顯像劑18F-FDG主要通過腎進行排泄，尿液中大量的放射性濃聚，在圖像中表現為彌漫性增強，會掩蓋原發病變的顯示；②在腎病變較小、形態改變不明顯的情況下，平掃CT僅通過觀察密度改變難以發現病灶的存在。為避免漏診的發生，結合患者已有的檢查結果（如強化CT圖像、腹部彩超等）就變得尤為重要。發現更加特異、敏感的放射性顯像藥物，是臨床醫師亟須解決的問題，也是將來研究工作的主要方向。

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［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文編輯：李思睿］

Searching for the unknown primary lesion of hepatic metastatic carcinoma

LI Yue-kai，LI Feng-cai， LIU Jian-feng.Qilu Hospital of Shandong University，Jinan，Shandong 250014，China

Objective To investigated the clinical value of18F-FDG PET-CT whole body imaging in searching for primary lesions of hepatic metastatic carcinoma.M ethods The 113 patients（male 61 cases，female 52 cases）with liver metastasis，had received conventional imaging examination（such as ultrasonic，CT，MRI etc）. But the primary lesions were not correctly located.Then the18F-FDG PET-CT whole body scan was conducted and estimated the standardized uptake value（SUV）of the suspicious primary lesion.All PET-CT diagnosis of primary lesions were compared with pathology or clinical follow-up of more than half a year.Results T he true positive rate of PET-CT diagnosis of hepatic metastatic carcinoma with unknown primirary site wa s 78.76%，false positive rate wa s 7.08%，true negative rate was 5.31%，false negative rate wa s 8.85%，the diagnostic accuracy wa s 84.07%.The primary tumor sites of true positive group mainly located in gastrointestinal organs and lung，but the standardized uptake values（SUV）of different primary lesions were not statistically significant.Conclusion For hepatic metastatic carcinoma unknown primary site18F-FDG PET-CT has incportant clinical diagnosis value.

H epatic metastatic carcinoma；P rimary lesion；PET-CT

臨床醫學

R445.3：R735.7

A

250012山東濟南，山東大學齊魯醫院（李月凱，李鳳彩，劉劍峰）

劉劍峰，Email：ljianfeng2003@163.com