某院2011—2013年質子泵抑制藥臨床應用與經濟學分析

董淑榮，于燕莉，李玉華，路其康

藥學

某院2011—2013年質子泵抑制藥臨床應用與經濟學分析

董淑榮，于燕莉＊，李玉華，路其康

質子泵抑制藥；用藥頻度；用藥分析

質子泵抑制藥（proton pump inhibitors，PPI）即H+/K+-ATP酶抑制藥，其抑酸作用強，特異性高，持續時間長久之特點，臨床廣泛用于治療各種酸相關性疾病。如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤等的治療，并用于預防和治療應激性潰瘍、NSAID相關性黏膜損傷、抗血小板藥導致的消化道出血等，并且是幽門螺桿菌根除治療方案中的重要部分［1］。近年來，其藥物的使用量也呈現逐年增長趨勢。而在合理用藥的同時，臨床上也不排除存在過度使用等不合理現象。作者對本院質子泵抑制藥的應用現狀進行統計分析和總結，目的是為幫助臨床更安全、合理、經濟地選擇用藥提供有效信息。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫院2011—2013年計算機網絡管理系統中PPI的出庫數據，包括藥品名稱、規格、制劑類型、年消耗量、年消耗金額等。

1.2方法運用Microsoft Excel軟件對2011—2013年筆者所在醫院PPI用藥數據進行統計處理，分析用量、消耗金額和用藥頻度等。采用藥物的限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDDc）作為評價指標。藥物的限定日劑量（defined daily dose，DDD），是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，DDD依據《新編藥物學》（第17版）及藥品說明書和臨床用藥情況來確定［2］。用藥頻度（DDDs）=該藥年消耗總量/該藥的DDD值，以此判斷藥物實際消耗量及變化趨勢，其值越大，表明此藥使用頻率越高。限定日費用（DDDc）=該藥年消耗總金額/該藥的DDDs值。其值越大，表示患者的經濟負擔越大。

2　結果

2.1 2011—2013年質子泵抑制藥使用概況筆者所在醫院2011—2013年各種PPI的年消耗總金額呈逐年上升的趨勢。從不同種類PPI的消耗金額排序看，注射用泮托拉唑連續三年排在第1位，消耗金額呈逐年上升趨勢；注射用奧美拉唑2011—2012年處于第2位，2013年降至第3位；注射用埃索美拉唑由2011年的第7位，在2013年上升到了第2位。結果見表1。

2.2 2011—2013年PPI消耗量及用藥頻度（DDDs）值筆者所在醫院泮托拉唑腸溶片和注射用泮托拉唑三年來始終處于前兩位。注射用奧美拉唑、埃索美拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等3種藥品在三年中交替出現在3～5位。注射用埃索美拉唑、注射用蘭索拉唑排名靠后。結果見表2。

2.3 2011—2013年PPI的消耗金額及日均費用（DDDc）值筆者所在醫院2011—2012年不同種類PPI的DDDc，從高到低排序中，注射用埃索美拉唑穩定居首位。2013年注射用蘭索拉唑升至第1位，注射用埃索美拉唑降至第2位。注射用泮托拉唑、注射用奧美拉唑三年來基本保持在2～4位之間，蘭索拉唑腸溶片、泮托拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等口服劑型排名靠后。結果見表3。

3　討論

筆者所在醫院目前臨床使用的PPI共有5種，分別為奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑，其中雷貝拉唑只有口服劑型，其余4種注射和口服劑型均有使用。從PPI劑型上看，該院PPI的使用以注射劑為主，消耗金額排名前三的是注射用泮托拉唑、注射用奧美拉唑和注射用埃索美拉唑，其中注射用泮托拉唑，三年消耗金額始終居于首位，占全院PPI消耗總金額的40%左右（39.9%～43.4%）。注射用奧美拉唑消耗金額呈逐年下降趨勢，從2011年的26.7%降到2013年的12.0%，而注射用埃索美拉唑呈逐年上升趨勢，從2011年的1.5%升到2013年的12.7%。

表2　 2011—2013年筆者所在醫院PPI消耗量（g）及DDDs值排序

表3　 2011—2013年筆者所在醫院PPI消耗金額（萬元）及DDDc值排序

3.1泮托拉唑使用情況泮托拉唑為第三代PPI，對肝酶CYP的抑制作用較弱，不影響其他藥在肝內的代謝，藥物的相互作用發生率低。泮托拉唑的生物利用度較高，是奧美拉唑的7倍，同時對胃壁細胞的選擇性更高。有嚴重的腎功能損害的患者使用泮托拉唑后，藥動學效應也沒有明顯變化，因此不需要調整劑量［3］。從表2的DDDs排序情況看，泮托拉唑腸溶片和注射用泮托拉唑三年來始終保持前兩位，這說明臨床使用頻率較高。這與該藥物價格較低、不良反應小、療效顯著，患者比較容易接受，具有較大的相關性。

3.2奧美拉唑使用情況奧美拉唑是第一個上市的質子泵抑制藥，為R型及S型光學異構混旋體，它的代謝主要是經肝中細胞色素P450酶（CYP）同工酶CYP2C19和CYP3A4酶系完全代謝，而且CYP2C19存在基因的多態性，使奧美拉唑藥動學存在明顯的差異，導致奧美拉唑抑酸療效出現明顯的不穩定及個體間差異［4］。同時CYP是多種藥物代謝的共同通路，一起使用時，可影響其他藥物的代謝。如可增加咖啡因的代謝及減少苯妥英鈉、華法林、卡馬西平等的消除，可增加地高辛在胃內的吸收、加大其毒性等［5］。以上特點表明奧美拉唑存在一定的局限性，使得臨床醫師在使用奧美拉唑時變得越來越謹慎，因此有逐年減少的趨勢。

3.3埃索美拉唑使用情況埃索美拉唑為奧美拉唑的左旋異構體，埃索美拉唑與奧美拉唑相比，其主要差別在于代謝途徑不同，埃索美拉唑大部分是通過CYP3A4介導代謝的，只有小部分是通過CYP2C19代謝，從而避免了因CYP2C19基因多態性而表現出個體差異大的缺點。同時，埃索美拉唑也表現出代謝率低、血漿濃度高的特點，因此該藥具有更有效的酸抑制能力，對酸相關性疾病有很好的療效。因為埃索美拉唑代謝率低、血漿濃度高所致的胃內pH＞4的時間大大提高，故埃索美拉唑對治療消化性潰瘍具有明顯的優越性［6］。埃索美拉唑是目前唯一被美國食品與藥品監督管理局（FDA）批準用于胃食管反流病（GERD）按需治療的PPI。盡管價格偏高，但療效肯定，已受到臨床醫師的青睞。而且，隨著今后生活水平的提高，國家醫保體系的完善，以及越來越多的人注重生活質量等，埃索美拉唑將是奧美拉唑較強的替代品。這也是臨床注射用埃索美拉唑使用量呈逐年上升趨勢的主要原因。

3.4蘭索拉唑使用情況蘭索拉唑是繼奧美拉唑之后新一代的質子泵抑制藥。它的結構特點是側鏈中導入氟元素的取代苯并咪唑化合物，因此生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上，而對幽門螺桿菌的抑制活性比奧美拉唑提高了4倍［7］。動物實驗表明，蘭索拉唑對大白鼠的酸分泌抑制作用比奧美拉唑強2～3倍，且對大白鼠的胃、十二指腸潰瘍有明顯的損傷預防作用，對慢性潰瘍、H2受體拮抗藥難以治愈的潰瘍有明顯的促進治愈作用［8］。而且蘭索拉唑與奧美拉唑的不同之處還在于其親脂性較強，可迅速透過壁細胞膜轉變為次磺酸和次磺酰衍生物而發揮對胃腸道黏膜的保護和修復作用。這可能也是注射用蘭索拉唑2013年剛剛進入筆者所在醫院，使用量就迅速上升的主要原因。

DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應用該藥的平均日費用。DDDc越大，表示患者的經濟負擔越重。筆者所在醫院質子泵抑制藥連續三年DDDc值從高到低，排名前三位的都是注射用藥物，其中2011—2012年注射用埃索美拉唑排在首位，2013年注射用蘭索拉唑排在首位，這兩種藥物的DDDc值均在100元以上，說明這兩種藥價格偏高，患者經濟負擔較重。但是從DDDs排序上看，注射用埃索美拉唑、注射用蘭索拉唑的DDDs值排在后幾位，說明這兩種藥物在該院臨床使用上，還是遵循安全、有效、經濟的理念，具有用藥合理性。

總之，質子泵抑制藥目前在臨床治療酸相關性疾病中療效顯著、安全可靠、發展迅速。隨著臨床使用的越來越廣泛，質子泵抑制藥的不良反應以及超說明書使用情況也頻繁出現。因此，該類藥物在使用過程中，特別是注射劑的大量使用，更容易導致一些不合理現象，臨床醫師應高度重視質子泵抑制藥不良反應的危害性，準確診斷，慎重選擇，根據適應證，規范使用藥物，以確保臨床用藥的合理性。

［1］張禮菊.2010-2012年某三甲醫院質子泵抑制劑用藥分析［J］.安徽醫藥，2013，17（12）：2152-2154.

［2］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.第17版.北京：人民衛生出版社，2010：469-473.

［3］張四喜，董雷，周微，等.吉林大學第一醫院598例患者應用注射用泮托拉唑鈉合理性分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2013，13（8）：708-710.

［4］胡慧，胡海燕.埃索美拉唑與奧美拉唑治療胃潰瘍的療效比較［J］.中國現代醫生，2012，50（3）：83-86.

［5］封小娜，郭虎寧，趙先，等.我院2010—2012年質子泵抑制劑用藥情況分析［J］.山西醫藥雜志，2014，43（8）：938-939.

［6］江山，陳壁亮，楊小敏.以埃索美拉唑為基礎的四聯療法治療難治性消化性潰瘍的臨床研究［J］.白求恩軍醫學院學報，2013，11（4）：296-297.

［7］楊昌云，林淑瑜，李玉堂.某“三甲”醫院2010-2012年H2受體拮抗藥和質子泵抑制劑應用分析［J］.中國藥房，2014，25（2）：118-121.

［8］趙飛，張建中，曾潯.新視角：質子泵抑制劑及其體外抑制幽門螺桿菌作用研究進展［J］.中國全科醫學，2005，8（11）：936.

［2015-06-09收稿，2015-07-07修回］

［本文編輯：劉一洋］

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250031山東濟南，濟南軍區總醫院藥劑科（董淑榮，于燕莉，李玉華，路其康）

于燕莉，Email：Yuyanli323@sohu.com