48例胎盤早剝發(fā)病原因及不同處理時(shí)機(jī)與妊娠結(jié)局分析

常紅梅,李春華

（大同市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西大同037000）

48例胎盤早剝發(fā)病原因及不同處理時(shí)機(jī)與妊娠結(jié)局分析

常紅梅,李春華

（大同市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西大同037000）

目的探討胎盤早剝發(fā)病原因及不同處理時(shí)機(jī)與母兒妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法收集胎盤早剝患者48例的臨床資料，根據(jù)產(chǎn)前B超檢查結(jié)果及腹痛、陰道出血情況，結(jié)合自然分娩胎盤娩出后或剖宮產(chǎn)術(shù)中檢查胎盤壓跡及子宮胎盤卒中情況，將其分為輕型與重型2組，比較2組發(fā)病原因、母親妊娠結(jié)局及圍生兒結(jié)局等。結(jié)果胎盤早剝發(fā)病率0.74%，輕型21例（43.8%），重型27例（56.2%）。前壁胎盤早剝16例（33.3%），后壁胎盤早剝32例（66.7%），后壁胎盤早剝患者從首發(fā)癥狀出現(xiàn)到處理的時(shí)間明顯長(zhǎng)于前壁胎盤早剝患者。結(jié)論 胎盤早剝的妊娠結(jié)局與胎盤早剝類型及處理時(shí)機(jī)有關(guān)，及時(shí)有效的處理，嬰兒預(yù)后良好，而延誤手術(shù)及治療時(shí)機(jī)會(huì)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。

胎盤早剝；發(fā)病原因；處理時(shí)機(jī)；母嬰妊娠結(jié)局

妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱為胎盤早剝〔1〕。由于其起病急、發(fā)展快，是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命的妊娠并發(fā)癥。根據(jù)剝離面積及病情嚴(yán)重程度，國(guó)內(nèi)將胎盤早剝分為輕、重兩型（國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的分類不同，國(guó)外（sher.1985）分為I度（輕型，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷），II度（中間型，有臨床癥狀和胎心率的變化），III度（重型，胎兒多死亡）[2]。我國(guó)的輕型相當(dāng)于sher I度，重型則對(duì)應(yīng)sher II度、III度。輕型以外出血為主，胎盤剝離面積不超過1∕3，體征不明顯。重型常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤剝離面積超過1∕3，伴較大的胎盤后血腫，可伴休克癥狀。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析200505-201405期間，大同市第二人民醫(yī)院胎盤早剝患者48例臨床資料。其間，我醫(yī)院分娩6 450例，其中胎盤早剝48例，占總例數(shù)的0.74%，年齡23～43歲，平均30歲。其中，初孕婦20例（41.7%），經(jīng)產(chǎn)婦28例（58.3%）。發(fā)病時(shí)孕周：20～28周1例（2.08%），28～37周8例（16.7%)，≧37周39例（81.2%）。48例中15例急診入院，入院到確診時(shí)間最短1 h，最長(zhǎng)10 h，胎盤早剝分型及子宮胎盤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)豐有吉、沈鏗主編的婦產(chǎn)科學(xué)第2版標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因

48例胎盤早剝患者中，有明顯并發(fā)癥患者32例（占66.7%），其中妊娠期高血壓疾病10例，（占20.8%），臍帶因素3例（占6.3%），外傷性因素4例（占8.3%），胎膜早破5例（占10.4%），羊水過多3例，（占6.3%），胎兒生長(zhǎng)受限2例（占4.2%），縮宮素使用5例（占10.4%），不明原因16例（占33.3%）

2.2 臨床表現(xiàn)及合并癥

48例胎盤早剝患者中，確診組33例（68.7），其中6例為產(chǎn)前陰道流血伴腹痛，5例為典型板狀腹，血性羊水4例，其中2例無明顯癥狀，臨產(chǎn)時(shí)人工破膜為血性羊水。胎兒宮內(nèi)窘迫5例，其中4例行剖腹產(chǎn)，1例因?yàn)閷m口開全，經(jīng)陰道分娩。漏診、誤診組15例（31.3%）。

胎盤早剝常表現(xiàn)為腹痛，腰背痛，陰道異常出血，胎心異常，胎兒窘迫，自發(fā)早產(chǎn)，常合并2種及2種以上臨床表現(xiàn)，見表1。

表1 48例胎盤早剝患者臨床表現(xiàn)

2.3 超聲診斷及臨床及臨床分型

患者產(chǎn)前超聲診斷33例，檢出率68.7%，超聲聲像圖為胎兒與子宮壁間有邊緣清晰的液性暗區(qū)，即胎盤后血腫，其余15例無胎盤早剝的聲像圖改變。輕型21例（43.8%），重型27例（56.2%）。前壁胎盤早剝16例（33.3%），后壁胎盤早剝32例（66.7%），

2.4 分娩及治療情況

48例中行子宮下段剖宮產(chǎn)分娩37例，陰道分娩11例，29例術(shù)前考慮胎盤早剝，行手術(shù)治療，剖宮取死胎3例，其中2例入院時(shí)診斷為胎死宮內(nèi)，術(shù)中見子宮胎盤卒中，1例因術(shù)中出血行子宮次全切除術(shù)，另外1例為住院待產(chǎn)期間胎心音消失，診斷為胎死宮內(nèi)，行剖宮取胎術(shù)，后又行子宮次全切除術(shù)。漏診、誤診病例中有8例因胎心異常，胎兒窘迫，行子宮下段剖宮術(shù)。

2.5 母嬰結(jié)局

孕產(chǎn)婦死亡1例，子宮胎盤卒中5例，子宮次全切除3例，DIC 1例，胎死宮內(nèi)4例，新生兒窒息8例。后壁胎盤早剝患者首發(fā)臨床征象到處理時(shí)限長(zhǎng)于前壁胎盤早剝者，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 48例胎盤早剝患者的處理時(shí)限及妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 胎盤早剝發(fā)生率

國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤早剝發(fā)生率為0.46%～2.1%[3]，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約1%～2%。我院近10年間胎盤早剝發(fā)生率為0.744%，明顯高于國(guó)內(nèi)水平，可能與我市地處高寒地區(qū)為妊娠期高血壓疾病的高發(fā)地區(qū)，及孕產(chǎn)婦產(chǎn)前管理不夠規(guī)范有關(guān)。

3.2 胎盤早剝類型與母嬰結(jié)局

輕型胎盤早剝多無典型癥狀，有些僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，看到胎盤表面凝血塊壓跡。對(duì)母嬰健康無明顯不利的影響。重型胎盤早剝則會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而影響到母兒安全，如胎兒宮內(nèi)死亡、DIC、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、貧血等。由于胎盤早剝出血引起急性缺氧，新生兒窒息、早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)死亡率均明顯升高圍生兒死亡率約20%～35%，是無胎盤早剝的15倍[1]。

3.3 胎盤早剝處理時(shí)機(jī)與母兒安全

胎盤早剝危及母兒生命，母兒的預(yù)后取決于處理是否及時(shí)與恰當(dāng)。超聲檢查是術(shù)前診斷胎盤早剝的重要手段，胎盤早剝最早征象為底蛻膜區(qū)回聲帶消失[4]，本資料中分娩前B超檢查檢出率為68.8%，故超聲檢查報(bào)告陰性者不能完全排除胎盤早剝，需動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)，或行MRI檢查[5]，動(dòng)態(tài)觀察胎心監(jiān)護(hù)亦有助于胎盤早剝的診斷。宮底高度短時(shí)間內(nèi)升高時(shí)應(yīng)當(dāng)引起高度重視，治療原則為早期識(shí)別、積極處理休克，及時(shí)終止妊娠，控制DIC，減少并發(fā)癥。

本資料48例胎盤早剝患者中有1例產(chǎn)婦死亡，該產(chǎn)婦系待產(chǎn)過程中胎盤早剝，出現(xiàn)胎心音消失，胎死宮內(nèi)，產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈的腹痛，板狀腹，B超證實(shí)胎盤后血腫，產(chǎn)科檢查宮口未開，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，建議剖腹取胎術(shù)，家屬認(rèn)為胎兒已死亡，不同意行剖宮取胎術(shù)，直至產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，方簽字手術(shù)。手術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙，建議行子宮次全切除術(shù)，患者家屬因無子女，要求保留子宮，經(jīng)拖延數(shù)小時(shí)，當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，再次手術(shù)行子宮次全切除術(shù)，此時(shí)，產(chǎn)婦DIC，多臟器功能衰竭，經(jīng)搶救治療無效死亡。

而另一例系孕20周胎盤早剝患者，因急性劇烈腹痛2 h急診入院。因檢查孕婦宮底高度明顯高于相應(yīng)孕周，胎心率減慢，80～100次∕min，考慮胎盤早剝，急診行B超檢查，證實(shí)胎盤后血腫，急診行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見宮腔內(nèi)積血800 mL，胎盤剝離面為整個(gè)胎盤面積的2∕3，因病程時(shí)間短，無子宮胎盤卒中，從患者入院行各項(xiàng)檢查，到手術(shù)，時(shí)間不足1 h，因病情緊急，患者及家屬依從性較好，使得治療無任何延誤。雖因胎兒孕周較小而未存活，但母親結(jié)局良好，無子宮胎盤卒中，無DIC,無產(chǎn)后出血，術(shù)后6 d痊愈出院。而前例患者若能聽從醫(yī)生建議，在剖腹產(chǎn)術(shù)中，及時(shí)切除子宮，避免形成DIC后，被動(dòng)地行二次手術(shù)切除子宮，結(jié)局或可避免死亡。由此提醒我們，積極耐心地與患者家屬進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，讓患者家屬充分認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重程度及不良后果，提高患者家屬對(duì)醫(yī)生的依從性，積極配合治療，也是避免胎盤早剝母嬰不良結(jié)局的很重要的環(huán)節(jié)。

3.4.胎盤早剝的預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，降低胎盤早剝危險(xiǎn)因素，可減少胎盤早剝的發(fā)生。加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的異常表現(xiàn)，結(jié)合B超，及時(shí)診斷，早期處理，可避免胎盤早剝嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。產(chǎn)程中合理使用縮宮素也是預(yù)防胎盤早剝應(yīng)特別重視的問題。在孕晚期，避免長(zhǎng)時(shí)間平躺位，避免外傷，都是預(yù)防胎盤早剝應(yīng)注意的問題。曾有一位患者體重100 kg，因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)，于麻醉完成翻身平臥后，突然出現(xiàn)呼吸急促，血壓下降，因此，緊急消毒手術(shù)，于10 min之內(nèi)剖腹取出胎兒，術(shù)中檢查胎盤，見胎盤邊緣有新鮮出血形成凝血塊形成的胎盤壓跡，約占胎盤體積的1∕5。

總之，胎盤早剝的妊娠結(jié)局與胎盤早剝類型及處理時(shí)機(jī)有關(guān)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，對(duì)已確診的胎盤早剝進(jìn)行及時(shí)有效的處理，母兒預(yù)后良好，而延誤手術(shù)及治療時(shí)機(jī)會(huì)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]陳敘，王妍平.重型胎盤早剝?cè)\斷和處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：83-85.

[3]梁曉萍，陳玲.胎盤早剝保守治療的臨床分析 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：457-460.

[4]余美佳，李俊，王琳，等.119例胎盤早剝的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011,27（2）：146-148.

[5]陳穎，張建平.胎盤早剝的早期診斷.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（6）：420-421.

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

Analysis of the Causes and Different Treatment Time and Pregnancy Outcome of 48 Cases of Placental Abruption

CHANG Hong-mei,LI Chun-hua
(Gynaecology and Obstetrics,Datong Second People’s Hospital,Datong Shanxi,037003)

Objective To discuss the relationship between causes and different treatment time and pregnancy outcome of placental abruption.Method To collect the records of 48 cases of placental abruption.According to the results of prenatal B ultrasound examination and abdominal pain,vaginal bleeding,combining with the Natural delivery of the placenta and the examination of the placenta and uterine placental stroke,patients were devided into two groups in order to compare the causes and pregnancy outcome of the two groups.Result The rate of placental abruption was 0.74%,light cases 21(43.8%),severe cases(56.2%).Anterior wall of placenta abruption 16(33.3%),posterior wall of placenta abruption 32(66.7%),the treatment time for cases with anterior wall of placenta abruption was longer than that for cases with posterior wall of placenta abruption.Conclusion The pregnancy outcome of placental abruption has something to do with types and treatment time of placental abruption.With timely and effctive treatment,infant prognosis is good,otherwise there may be adverse outcomes.

placental abruption;cause;treatment time;pregnancy outcome

R714.4

A

1674-0874(2015)06-0054-03

2015-09-09

常紅梅（1962-），女，山西大同人，副主任醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科學(xué)。