女性圍絕經期健康大講堂（之三十五）

◆文 顏嘉楣

女性更年期常見病之十一——糖尿病

（接7 月上）

女性更年期糖尿病的藥物治療

主要口服降糖藥物

根據作用機制不同，分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑等。藥物選擇應基于2 型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來考慮。此外，患者的血糖波動特點、年齡、體重、重要臟器功能等也是選擇藥物時要充分考慮的重要因素。聯(lián)合用藥時應采用具有機制互補的藥物，以增加療效、降低不良反應的發(fā)生率。

雙胍類：此類藥物能減少肝糖生成，促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解，減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2 型糖尿病，尤其肥胖者應為首選藥物。制劑有苯乙雙胍、二甲雙胍。目前最為常用的是二甲雙胍。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。二甲雙胍引起者極少，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性＞1.5mg/dL，女性＞1.4mg/dL 或腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在做造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。胃腸道癥狀見于10%病人，可有腹部不適、厭食、惡心、腹瀉，偶有口干或金屬味。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbA1c 下降1%～2%并可使體重下降。在UKPDS 試驗中，二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。

磺脲類：此類藥物主要作用于胰島B 細胞表面的磺脲類受體，促進胰島素分泌。適用于胰島B 細胞尚有功能，而無嚴重肝、腎功能障礙的糖尿病患者。磺脲類藥物如果使用不當會導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者當中；磺脲類藥物還可以導致體重增加。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c 降低1%～2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用藥。磺脲類藥物有甲苯磺丁脲；格列本脲；格列齊特；格列吡嗪；格列喹酮；格列美脲等。磺脲類藥物還有一些緩釋和控釋劑型，如格列齊特緩釋片，格列吡嗪控釋片等。

苯甲酸衍生物類促泌劑：包括瑞格列奈及那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3%～1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)合應用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

α-糖苷酶抑制劑：能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括阿卡波糖、伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc 下降0.5%～0.8%，α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。

噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：通過激活核受體PPARγ，增強周圍組織對胰島素的敏感性，如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉運，抑制血漿FFA 釋放，抑制肝糖釋放，加強骨骼肌合成葡萄糖等來減輕胰島素抵抗。適用于以胰島素抵抗為主的肥胖2 型糖尿病。臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。主要包括羅格列酮、吡格列酮。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關。

二基肽酶-VI(DPP-IV) 抑制劑：DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1 在體內的失活，增加GLP-1 在體內的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2 型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示西格列汀可使HbA1c 降低1.0%。目前國內上市的DPP-IV 抑制劑為西格列汀和沙格列汀。

胰島素治療

胰島素的種類，按來源分類，有動物胰島素（豬、牛）和基因重組人胰島素。人胰島素的制劑免疫反應較輕，不易產生抗體；按起效時間分成不同類型制劑，有①短效胰島素起效快，而作用時間短。常規(guī)屬于短效胰島素，制劑透明；②中效胰島素，起效時間、峰值和作用時間皆較短效胰島長，最常用的是NPH；③預混胰島素50R，50%NPH 胰島素和50%常規(guī)胰島素的混合液； 30R，70%NPH 胰島素和30%正規(guī)胰島素的混合液；④超短效胰島素類似物，合成的胰島素類似物，餐時注射，作用時間短。有賴脯胰島素和門冬胰島素兩種；⑤長效胰島素類似物，合成的胰島素類似物，作用時間長，作為基礎量胰島素的補充，如甘精胰島素和地特胰島素；⑥超長效胰島素類似物，合成的胰島素類似物，作用時間更長，如德谷胰島素。

女性更年期糖尿病的手術治療

2010 年中國2 型糖尿病防治指南推薦的腹腔鏡操作減肥手術，手術方式主要有2 種：可調節(jié)胃束帶術、胃旁路術。手術適應癥主要是肥胖癥伴2 型糖尿病并符合下列條件者：①BMI ≥35kg/m2，伴2 型糖尿病；②BMI 32 ～34.9kg/m2，伴2 型糖尿病，經過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6 個月以上HbA1c ≥7%；③年齡在18 ～60 歲之間；④2 型糖尿病病程≤5 年；⑤胰島自身免疫抗體測定陰性，C 肽水平不低于0.3mg/L；⑥無其他腹部手術的禁忌癥。

女性更年期糖尿病的飲食療法

對于更年期糖尿病無癥狀或少癥狀者，適當節(jié)制飲食即可，但有效飲食中必須含有足夠的營養(yǎng)及適當比例的糖、蛋白質和脂肪。

飲食治療的原則

控制總熱量和體重。減少食物中的脂肪含量，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質的所占比例合理。蛋白質按成人每日每千克標準體重0.8 ～1.2g（平均1.0g）計算，占總熱量的15%～20%。脂肪占30%～35%以下，其余為糖類。肥胖者應使體重緩慢下降到正常標準的5%以下，宜選擇粗纖維飲食。控制膳食總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質。維持合理體重，超重/肥胖患者減少體重的目標是在3 ～6個月期間體重減輕5%～10%。消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重。

各種食物的攝入標準

脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的10%。食物中膽固醇攝入量＜300mg/日。

碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%～60%。食物中應富含膳食纖維。

蛋白質：腎功能正常者，推薦蛋白質的攝入量占總能量的10%～15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量＜0.8g/ kg 體重/日；從GFR 下降起，即應實施低蛋白飲食＜0.6g/kg 體重/日，并同時補充復方a-酮酸制劑。

飲酒：不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過1 ～2 份標準量（一份標準量為：啤酒350ml，紅酒150ml 或低度白酒45ml，各約含酒精15g）。

食鹽：食鹽攝入量限制在每天6g 以內，高血壓患者更應嚴格限制攝入量。

應付饑餓感的辦法

饑餓感是糖尿病人經常遇到的一種反應。它因糖尿病而引起，也將因糖尿病病情的好轉及病人的適應調節(jié)而減輕或消失。

這些辦法可以用來應付饑餓感的發(fā)生：一是減少細糧攝入，多增加一些纖維食物；二是適當多吃些低熱量、高容積的蔬菜；三是用一些食療方來加餐，以緩解饑餓感。

糖尿病患者要少吃的食物

少吃水果：水果中含有較多的果糖和葡萄糖，而且能被機體迅速吸收，引起血糖增高。因此，重癥糖尿病病人，不宜吃過多的水果。

不能飲酒：酒類每克中含14.64 千焦（3.5 千卡）熱量，為高熱量食物，有消耗體內熱量的作用。過量的酒類可以發(fā)生高脂血癥或造成代謝紊亂，使肝臟負擔加重。糖尿病病人在飲酒時，進食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量減少，出現(xiàn)低血糖（血糖食品）癥狀。因此，重癥糖尿病合并肝膽疾病者，尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者，要嚴禁飲酒。

少吃高糖多鹽食物：對于糖尿病的認識，醫(yī)生們通常是把限制飲食，特別是限制進食含糖高的食品，作為重要的防治方法來指導患者。但是，對限制鹽的攝入量則很少引起注意。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，過多的鹽，具有增強淀粉酶活性而促進淀粉消化（消化食品），促進小腸吸收游離葡萄糖的作用，可引起血糖濃度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃鹽。

可供參考的健康食譜

南瓜湯：南瓜250g，煮熟服，每日2 次，30 天為一個周期。

綠茶蒸鯽魚：魚、綠茶，取500g 鯽魚一條，去腮、腸、內臟(留下魚鱗)，腹內裝滿綠茶，置盤中，放蒸鍋內清蒸，熟透即可供用。

枸杞兔肉：兔肉200g、枸杞子15g，共煮爛，食鹽調味服，每日1 次，15 天為一個周期。

豬胰湯：豬胰1 具、生薏米30g、黃芪60g、淮山藥120g。先將豬胰洗凈，入群藥煎煮做湯，供用。

蘿卜粥：大蘿卜5 個、粳米50g。將蘿卜洗凈煮熟，絞汁備用。將粳米淘凈，加入蘿卜汁，若汁少，可加入適量水煮，米熟成粥。適量飲服，早、晚各1 次。

三豆飲：綠豆、赤小豆、黑大豆各等份。將上述三種豆子各等份加入鍋中，加水煮至爛熟，吃豆飲湯，常服。

苦瓜炒青椒：苦瓜500g，瘦豬肉、青辣椒各適量。先將切好的豬肉炒至將熟，再放入洗凈、切絲的嫩苦瓜(去瓤)與青椒、豬肉共炒熟，可用之佐餐。每日1 次，夏季可常服。

山藥粥：山藥片60g、粳米150g，鹽、味精少許。將山藥片洗凈，粳米淘凈，倒入鍋中加溫水適量，用文火煮至米爛成粥，加鹽和味精攪勻即可食用，每日2 次。

生津滋胃飲：綠豆30g、鮮青果25個、竹葉5g、橙子1 個。將青果去核，橙子帶皮切碎，用洗凈的綠豆、竹葉共置于鍋內，加水適量，文火煎煮1 小時即成。

控制目標 目標值血糖（mmol/L） 空腹 3.9 ～7.2 mmol/l (70 ～130 mg/dl)非空腹 ≤10.0 mmol/l (180 mg/dl)HbA1c（%） ＜7.0血壓（mmHg） ＜130/80 HDL-C（mmol/l）女性 ＞1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） ＜1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 ＜2.6 (100mg/dl)合并冠心病 ＜1.8(70mg/dl)體重指數（BMI，kg/m2） ＜24尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol) 男性女性尿白蛋白排泄率 ＜2.5(或22mg/g)＜3.5(或31mg/g)＜20μg/min(30mg/d)主動有氧活動（分鐘/周） ≥150

女性更年期糖尿病的運動療法

運動也是糖尿病的基本治療方法之一。應根據病人的實際情況，選擇合適的運動項目，量力而行，循序漸進，貴在堅持。運動方式、強度、頻率應結合患者實際情況而定。一般推薦中等強度的有氧運動（如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動），運動時間每周至少150 分鐘。血糖＞14 ～16mmol/L、有明顯的低血糖癥或血糖波動、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運動。

更年期女性糖尿病的預防

處于更年期的女性也是糖尿病的易發(fā)病人群，更年期女性需要預防糖尿病，那么如何預防呢？糖尿病的預防包括糖尿病教育、血糖監(jiān)測、以及其他心血管疾病危險因子的檢測和控制、增加運動量、均衡飲食、藥物預防等幾個方面。

健康教育

一般倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理健康”的健康四大基石觀念。健康教育是預防糖尿病發(fā)生的關鍵一環(huán)。通過健康教育或自己查資料了解相關信息，找到保持心理健康的方式并長期堅持。

血糖監(jiān)測

更年期的女性不論有無糖尿病家族史，都應該定期監(jiān)測血糖。

糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c 是評價長期控制血糖的金指標，也是指導臨床治療方案調整的重要依據之一。標準的HbA1c 檢測方法的正常值范圍為4%～6%，在治療之初建議每3 個月檢測1 次，一旦達到治療目標可每3 ～6 個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c 的檢測結果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。

自我血糖監(jiān)測

自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況，是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。

自我血糖監(jiān)測的方案

①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監(jiān)測4 ～7 次血糖或根據治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。

②僅采用生活方式干預控制血糖的患者，可根據需要有目的的通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。

③使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2 ～4 次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內連續(xù)監(jiān)測3 天，每天監(jiān)測7 點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

④使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測：使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖并根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量和根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量； 使用餐時胰島素者應監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據餐后血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

其他心血管疾病危險因子的監(jiān)測和控制

2 型糖尿病的治療除了降糖之外，血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關重要。糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂，包括LDL-C、TC、TG 及HDL-C。用調脂藥物者還應在用藥后定期評估療效和副作用。血壓在患者每次就診時均應測量。

增加運動量

適量運動可適當緩解更年期女性普遍肥胖的這一狀況，如打球、跳舞、爬山等。運動量的大小要根據自己的身體實際情況來調節(jié)，不宜過大也不宜過小。

均衡飲食

保持良好的飲食習慣，遵循少食多餐的原則。多吃粗糧雜糧，豆類果類，少吃含糖量高的食物和油膩食物。另外，醫(yī)學上要求糖尿病患者盡量不喝酒。

藥物預防

更年期女性易患糖尿病主要是因為雌激素減少而引起的一系列問題，所以應服用一些增加和補充雌激素的藥物（如意泰麗）或食物維生素來改善內分泌環(huán)境。