展望分級診療背景下的糖尿病視網膜病變篩查

紀立農 北京大學人民醫院內分泌科

展望分級診療背景下的糖尿病視網膜病變篩查

紀立農 北京大學人民醫院內分泌科

紀立農 北京大學人民醫院內分泌科主任，北京大學糖尿病中心主任，博士生導師；現任國際糖尿病聯盟西太平洋區候任主席，中華醫學會糖尿病學分會委員，中國醫師協會內分泌代謝醫師分會副會長，中華醫學會理事，中國預防學會理事，歐美同學會常務理事，中國老年保健醫學研究會常務理事，中國卒中學會副會長，中國老年保健研究會內分泌與代謝病分會副會長，中國醫師學會循證醫學委員會副主任委員，中國藥促會藥物臨床研究專業委員會副主任委員，世界衛生組織糖尿病定義、診斷和分型委員會顧問，國際糖尿病聯盟亞洲西太平洋地區（IDF-WPR）糖尿病政策組成員；曾任第一屆中國醫師協會內分泌代謝醫師分會會長，第四屆北京市糖尿病專業委員會主任委員，第六屆中華醫學會糖尿病學分會主任委員，國際糖尿病聯盟副主席；中國糖尿病雜志主編，中華糖尿病雜志副主編，Journal of Diabetes Investigation 執行編委，Diabetes and Metabolism Research and Review共同主編；中華健康管理雜志、中華內分泌代謝雜志、Diabetes Research and Clinical practice，Journal of Diabetes，Metabolism，Diabetes Technology and therapeutics等期刊編委。

糖尿病眼底病變主要是因為血糖長期增高對視網膜血管產生的影響，它是糖尿病的一個特異性并發癥，即由高血糖引起的器官損害，這與糖尿病大血管病變（如心血管疾病）不太一樣，心血管疾病除了與高血糖有關，還和高血壓、血脂異常等密切相關。糖尿病患者如果血糖控制不好，相當一部分人會發生視網膜病變，一部分人還會進展到增殖期視網膜病變，影響視力甚至導致失明，嚴重影響患者生活質量。

未雨綢繆，防止糖尿病流行帶來失明潮

在中國，目前還沒有準確的糖尿病視網膜病變的流調數據，但從西方發達國家的研究數據來看，糖尿病視網膜病變是導致失明最主要的原因，失明人群中有50%要歸于糖尿病所導致的視網膜病變。近年來隨著我國糖尿病的大流行，糖尿病視網膜病變導致失明的比例正在上升，我們應當未雨綢繆，加強糖尿病患者的血糖管理和視網膜病變的早期篩查與干預，預防和延緩視網膜病變的發生發展。

糖尿病視網膜病變目前沒有特別明確的高危人群，因此，所有糖尿病患者每年都要至少接受一次眼底檢查，然后由臨床醫生根據個體情況制定下一步的治療和隨訪計劃。對于糖尿病眼底病變的篩查有兩層意義：一是早期發現病變，早期給予更好的血糖控制，減緩視網膜病變的進展；二是及時發現較嚴重的病變，及時給予一些特異性的治療，如激光治療、雷珠單抗治療，以挽救視力，減少失明。如果不及時篩查，可能會錯過最佳治療時機。

在分級診療制度的執行過程中，糖尿病視網膜病變的篩查與早期干預的重擔將更多地落在基層醫療結構。為此，我們需要一種可在基層醫療機構內分泌科室應用的“門檻低”的眼底病變篩查工具，即操作簡單、對檢查者及醫院硬件條件要求較低。

降低門檻，推動糖尿病視網膜病變篩查

目前，我國的衛生院、社區醫院和大多數一級醫院都無法在本院進行糖尿病眼底病變的篩查，即便是很多三級醫院，內分泌科醫生也需要讓病人去眼科進行檢查。尤其是門診病人，由于醫療資源有限，常需要先到眼科預約，有時需要等待幾天，這會讓一些患者，特別是遠道而來的患者，因為嫌麻煩而不去檢查，從而耽誤了視網膜病變的早期發現和及時治療。其實，內分泌/糖尿病科完全可以自行配備眼底照相機，以便更好地滿足科室的檢查需求。有條件的基層醫療機構內分泌科室也可以配備眼底照相機，用更直觀的檢查結果進行宣傳教育，讓糖尿病患者充分認識到篩查的重要性和成本效益，愿意并主動定期接受眼底檢查；另一方面，也便于根據檢查結果確定是否需要轉診到上級機構，患者在上級機構治療后又可以返回基層醫療機構定期復查眼底病變。

目前，眼底檢查更多采用免散瞳眼底照相機，像筆者所在的北京大學人民醫院內分泌科已經臨床應用免散瞳眼底照相機達十幾年。

相比于傳統的眼底鏡檢查，免散瞳眼底照相技術具有以下優勢：（1）眼底鏡檢查需要由眼科醫生完成，并且對檢查者有很高的技術要求，不僅要有判斷眼底病變的技術，還要有熟練精準的操作技術，能夠通過瞳孔去直接觀察眼底，因此受主觀因素影響較大；而免散瞳眼底照相則不需要眼科醫生來操作，經過相對簡單的培訓，基層的內分泌科室醫生、護士和技術人員都可以掌握儀器的操作。如果檢查者經過正規培訓，并且對糖尿病視網膜病變有一定的診療經驗，在進行視網膜病變篩查時，使用免散瞳眼底照相檢查可獲得與專業眼科醫生使用眼底鏡檢查基本一致的評估結果，一般的眼科醫生使用眼底鏡對視網膜病變的檢查效果可能還不如眼底照相好。并且相比于眼底鏡檢查，熟練操作者完成眼底照相檢查的用時較短，既能緩解門診檢查壓力，也便于大規模臨床研究使用。如使用佳能免散瞳眼底照相機，其操作更加直觀、簡單，便于在基層應用，并且能夠快速成像，拍攝高畫質的眼底照片，方便醫生準確診斷。（2）眼底鏡檢查需要在眼科暗室進行，對檢查環境要求較高；免散瞳眼底照相則對檢查環境要求較小，也無須指定在眼科進行這項檢查。只要擁有一定資質，內分泌/糖尿病科室、社區醫院或衛生服務中心、商業機構等都可以配備使用免散瞳眼底照相機。（3）傳統的眼底鏡檢查通常需要散瞳，散瞳可能引起急性眼病的發生，對受檢者的生活造成一定的影響；而免散瞳眼底照相不需散瞳，安全隱患較低。如佳能的眼底照相機，應用免散瞳技術，可以為受檢者提供無痛無創的檢查體驗。（4）免散瞳眼底照相可以留下永久記錄，便于內分泌科室醫生進行隨訪對比，一旦發現糖尿病眼底并發癥，可以更加及時地提醒患者管理血糖，以控制糖尿病眼底病變的進展，提出相應的檢查和治療方案；同時，也便于患者攜帶結果去其他醫療機構就診，便于分級診療的實現。

免散瞳眼底照相檢查應該成為今后的一個眼病篩查模式，推廣這項檢查一方面可以幫助內分泌科室更方便地進行診療和臨床研究，例如我們目前尚缺乏全國性的糖尿病視網膜病變流行病學調查數據，一些新的眼病治療手段也需要在中國人群中進行評估；另一方面可以幫助基層醫療機構讓更多的患者接受到眼病篩查，為分級診療制度下的慢病基層管理與雙向轉診提供便利。此外，這項檢查已經被納入醫保，這將有助于該檢查技術的推廣和臨床應用。當然，今后在基層開展這項檢查也面臨著一定的問題，主要是基層醫護人員在讀片能力上可能存在不足，不過現在的免散瞳眼底照相技術能夠提供數字照片，基層醫療機構可以將照片上傳到讀片中心進行集中讀片。目前也有人在嘗試用數字自動化的方法來將照片進行初步的分類，把需要人工讀片的照片分出來交給經驗豐富的讀片人員判讀。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.010