竇性心率震蕩現象對急性冠脈綜合征近期預后的影響

劉君 盧輝和

竇性心率震蕩現象對急性冠脈綜合征近期預后的影響

劉君 盧輝和

目的 探討竇性心率震蕩現象（HRT）對急性冠脈綜合征（ACS）患者近期預后的影響。 方法70例ACS患者于住院后24 h行Holter檢查，獲取HRT的2個參數：震蕩起始（TO）、震蕩斜率（TS），同時獲取心率變異（SDNN），采用心臟彩超檢測左室射血分數（LVEF）。根據7～21 d住院期間的臨床情況分為趨穩定組和不穩定組，分析比較各風險因素對近期不良預后的影響。 結果 在單因素分析中，與ACS近期不良預后相關的危險因素有TS≤2.5 ms/RR、年齡≥70歲、LVEF＜40%、SDNN＜70 ms、HRT2。在多因素分析中，僅有TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%和HRT2是近期不良預后的危險因素，具有獨立的預測價值，其中HRT2預測價值最大。 結論HRT的減弱或消失是ACS患者近期不良預后的獨立預測指標。

急性冠脈綜合征；不穩定心絞痛；竇性心率震蕩

1 對象與方法

1.1 研究對象 ACS患者70例，均符合2007 ACC/AHA有關 ACS診斷治療指南［1］。根據住院期間（7～21 d）有無不良預后分為趨穩定組（50例）和不穩定組（20例）。趨穩定組中男32例，女18例，年齡38～78歲，平均（64.3±7.2）歲，不穩定組中男15例，女5例，年齡40～74歲，平均（63.1±8.3）歲。不穩定組包括經積極治療后仍有以下任何一項事件者：（1）靜息心絞痛；（2）再次發生心絞痛需血運重建；（3）發生心源性休克、惡性心律失常或心源性死亡。趨穩定組：經積極藥物治療后病情明顯改善，無上述不良事件者。排除標準：（1）合并感染、腫瘤、肝、腎功能不全；（2）房室傳導阻滯；（3）長期應用抗心律失常藥物治療。

1.2 方法 ACS患者于住院登記一般資料，包括性別，年齡，高血壓史，糖尿病病史，高脂血癥史，吸煙史，體質量指數，陳舊性心梗史，48 h內行24 h Holter記錄。對Holter記錄的心電圖進行處理后，將Holter文件在HRT View Vo.60-1程序下處理，取得震蕩起始（TO）及震蕩斜率（TS）的值。HRT根據危險度分層分為三層：HRT0為TO和TS均正常，HRT1為TO和TS有一個不正常，HRT2為TO和TS均不正常［2］。Holter同時獲取心率變異性（HRV）的指標正常心動周期的標準差（SDNN）。采用超聲心動圖檢測左室射血分數（LVEF）。

1.3 統計學處理 用SPSS 15.0軟件包進行統計學處理。計量資料的比較采用2組獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗；以不良預后為因變量，其他指標為自變量進行Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組間臨床資料及觀察指標的比較 75例ACS患者在住院期間（7～21 d）有50例經藥物治療療效顯著，病情穩定（趨穩定組），另20例患者出現心臟事件（不穩定組），其中15例呈頑固性心絞痛需行血運重建，1例再次心肌梗死，2例心源性休克，1例心室顫動，死亡1例。2組間基本情況的比較見表1。

表1　2組間臨床資料及觀察指標的比較

2.2 近期不良預后風險因素的單因素分析及多因素Logistic回歸分析 在單變量分析中，近期不良預后相關的危險因素有 TS≤2.5 ms/RR、年齡≥70歲、LVEF＜40%、SDNN＜70 ms、HRT2。見表2。

表2　不良預后風險因素的單因素分析

在多變量分析中，僅有TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%，HRT2是近期不良預后的危險因素，具有獨立的預測價值，其中HRT2預測價值最大。見表3。

3 討論

目前臨床普遍用于進行缺血性心臟病猝死高危患者的預測無創指標包括 LVEF、壓力反射敏感性（BRS）、心室晚電位、室性期前收縮的惡性程度、HRV、QT間期變異度（QTV）等指標，這些指標對心臟病高危患者預測的敏感性、特異性和陽性預測值均顯不足。HRT是一個獨立的并且強有力的預測高危心臟病患者猝死的指標，特別在AMI領域，具有較強的預測價值［3］。國外2個大規模臨床試驗均證實了 HRT對急性心肌梗死的預測價值，研究發現HRT對惡性心臟事件的預測價值優于LVEF、HRV等指標［4-5］。

本研究顯示不穩定組的HRT明顯減弱或消失，是ACS近期不良預后的危險因素，具有獨立的預測價值。HRT的減弱或消失能夠作為ACS患者近期不良預后的預測因子與其機制密切相關。HRT是指1次伴有代償間期的室性期收縮后出現的竇性心率先加速隨后心率減速的現象。它是通過分析單次室性期前收縮這樣一個微弱內源性刺激所引起心電節律的變化，進而判斷受檢者體內自主神經系統功能的完整性和穩定性［6-7］。目前，大部分研究認為室性期前收縮的直接作用及壓力反射是產生HRT的重要機制［8-10］。

Lin等［11-12］研究提示迷走神經在HRT發生中起主要作用，而交感神經的作用微弱。迷走神經張力有一定的抗心律失常作用，對于那些缺血性心臟病的高危患者，自主神經功能失衡，迷走神經功能低下，失去了抗心律失常的保護作用，就會導致患者發生猝死的概率增加，表現為TO值增高，TS值下降。

表3　不良預后風險因素的多因素Logistic回歸分析

Bonnemeier等［13］研究發現急性心肌梗死行經皮冠脈介入治療（PCI）術后，TIMI血流達3級者，TS增加而TO減低。反之，PCI術后血流為TIMI 2級者其TO和TS則沒有明顯變化，說明PCI后成功的再灌注，可使HRT改善，同時反映壓力感受器反射的快速恢復。HRT異常可作為心肌存在嚴重缺血的一個有價值的心電指標。

老年人ACS病情變化迅速，更易發生心臟不良事件，這與老人隨年齡增加，心血管系統產生一系列組織學與功能退化有關，因此及早識別老年人ACS的高危患者并對其采取積極治療，具有重要的臨床意義。本研究有一定的局限性：我們研究的對象均＜80歲，因此該研究結果對年齡更大的人群來說可能不適用。

本研究對ACS患者發生近期不良預后的影響因素，如年齡、HRT分類、LVEF≤40%、SDNN、ST段偏移等進行Logistic單因素及多因素分析，結果顯示，TS≤2.5ms/RR、LVEF≤40%、HRT2是近期不良預后的危險因素，具有獨立的預測價值，其中HRT2預測價值最大。室性期前收縮后HRT的減弱或消失可作為ACS患者危險分層的一個參考指標。

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Effects of heart rate turbulence on the short-term prognosis in patients with acute coronary synd rome

LIU Jun， LU Hui-he.Department ofCardiology，the Second Hospital ofNangtong University，Nantong 226001，China

Objective To explore the effects of heart rate turbulence（HRT）on the short-term prognosis in the patients with acute coronary syndrome（ACS）. Methods Atotal of 70 patients with ACSwere enrolled in this study，who underwent 24-hour Holter recording within 48 hours after admission.HRT onset（TO）and slope（TS）were measured from the 24-hour recording.The standard deviation of all NN intervals（SDNN）as heart rate variability（HRV）was also measured from the 24-hour recording.Left ventricular ejection fraction（LVEF）was measured by echocardiography.The patients were divided into two groups：the stable group（n=50）and the unstable group（n=20）based on the clinical status during hospitalization（7 to 21 days）.The difference in HRV was analyzed between two groups. Results In the single-factor analysis，the risk factors of the short-term prognosis were associated with TS≤2.5 ms/RR，aged≥70 years，LVEF＜40%，SDNN＜70 ms and HRT2.Multi-factor Logistic regression analysis showed that only TS≤2.5 ms/RR，LVEF≤40%and HRT2 were the risk factors of short-term poor prognosis. Conclusions Weakening or disappearance of HRT is an independent predictor of the short-term poor prognosis in the patients with ACS.

acute coronary syndrome；unstable anglina；heart rate turbulence識別急性冠脈綜合征（ACS）的高危患者并對其采取積極治療，具有重要的臨床意義。竇性心率震蕩現象（HRT）是近年來提出的預測ACS高危患者的新方法。本文旨在評價 HRT對 ACS患者預后的預測價值。

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.009

2015-04-15）

226001江蘇省南通市，南通市第一人民醫院心內科