項針治療中風后吞咽障礙療效的國內文獻Meta分析

胡天俊，王秀蓮，虞潔，陳桂容，何揚子

（1.暨南大學，廣州 510630；2.暨南大學附屬第一醫院，廣州 510630）

·綜 述·

項針治療中風后吞咽障礙療效的國內文獻Meta分析

胡天俊1，王秀蓮1，虞潔1，陳桂容1，何揚子2

（1.暨南大學，廣州 510630；2.暨南大學附屬第一醫院，廣州 510630）

目的 利用Meta分析評價項針治療中風后吞咽障礙的臨床療效。方法 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據醫藥信息系統（WF）、維普信息資源系統（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）并輔以手工檢索暨南大學圖書館過刊資料庫，收集2004年6月至2014年6月間關于項針治療中風后吞咽障礙的國內臨床隨機對照研究。制定文獻納入及排除標準，提取資料并利用Jadad評分量表對納入的研究進行質量評價。采用Review manager5.2軟件進行Meta分析。結果 共納入文獻17篇，累計患者1158例。Meta分析結果顯示，項針治療組與對照組相比，總有效率［OR=3.99，95%CI（2.83，5.63），P＜0.00001］、治愈率［OR=2.67，95%CI（2.03，3.53），P＜0.00001］，差異均有統計學意義。結論 項針治療中風后吞咽障礙具有良好的臨床療效。但由于受制于納入文獻質量偏低等因素影響，仍需多中心、大樣本、高質量的研究加以驗證。

針刺；項針；中風后遺癥；吞咽障礙；Meta分析

中風是一種臨床常見病，在我國有較高的發病率。近來，中風被列為危害人民健康的重大疾病之一，其中約 1/4～1/3中風患者存在不同程度的吞咽障礙［1-2］。吞咽障礙不僅增加了肺部感染的發生率，更為重要的是嚴重影響患者的營養狀況，從而影響患者的生存質量。因此中風后吞咽障礙的康復至關重要，已成為當今國內外醫學界的重要研究課題之一，但西醫治療方法難以取得滿意療效。項針作為一種特色的針灸療法在治療中風后吞咽障礙方面具有一定優勢，因頸項部是諸經與頭腦聯系的樞紐，既能近治咽喉、舌部的病癥，又能遠治以使五臟六腑之精氣上榮于腦，達疏通腦部經絡、行氣活血的作用。此外，從現代醫學角度來看，頸項部常用穴，如治嗆、廉泉、啞門等，均在舌咽、迷走神經及感覺纖維支配范圍內，通過針刺作用發起神經沖動到中樞神經，使中樞神經發揮復雜的整合作用，從而使受損的神經反射弧重新建立起來，達到治療目的。但項針療法也存在諸如無統一、規范的治療方案以及評價體系；缺乏多學科、多角度的系統研究等不足，需進一步循證醫學的研究。本文采用Meta分析方法，對項針治療中風后吞咽障礙的臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

①公開發表的有關項針治療中風后吞咽障礙的國內臨床隨機對照研究；②研究對象為確診為中風后吞咽困難患者；③試驗組采用項針治療或項針配合其他療法，對照組采用除項針外的其他療法（當試驗組采用項針配合其他輔助療法時，對照組治療措施應與試驗組輔助療法相同），對項針的行針手法、取穴不加以區別；④兩組基線資料經統計學比較，組間均衡性好。

1.2 文獻排除標準

①未設對照組或設有多個對照組；②對照組治療中也包含項針療法的文獻；③綜述類、個案報道、重復報道、與研究目的無關的文獻；④動物實驗。

1.3 檢索策略

以“項針”加“中風”或“腦卒中”或“腦血管意外”再加“吞咽困難”或“吞咽障礙”或“真/假性延髓麻痹”或“真/假性球麻痹”檢索中國知網（CNKI，1979—2010.12）、萬方數據醫藥信息系統（WF，1982 —2010.12）、維普信息資源系統（VIP，1989—2010.12）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM，1978—2010.12）4個中文數據庫（其中 CNKI使用跨庫搜索，包括中國期刊全文數據庫、中國博士學位論文全文數據庫、中國優秀碩士學位論文全文數據庫及中國重要會議論文全文數據庫）從2004年1月1日至2014年6月1日10年期間的所有有關項針治療中風后吞咽障礙的臨床文獻。此外，還輔以手工檢索暨南大學圖書館過刊資料庫。

1.4 診斷指標和療效指標

診斷指標參照國家中醫藥管理局 1996年頒布的“中風病診斷與療效評定標準”［3］及1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“各類腦血管疾病診斷要點”［4］，或是明確描述臨床癥狀并經CT或MRI確診的中風伴有吞咽障礙的患者。療效指標為總有效率和痊愈率。

1.5 文獻篩選及數據提取

由2名研究者獨立進行，經過閱讀文題和摘要，對可能符合標準的文獻閱讀全文，確定其是否真正符合納入標準，如遇分歧，通過討論或由第3者裁定。對中風患者的年齡、性別、發病時間、病程長短沒有限制。從符合納入標準的文獻中，由 2名研究人員獨立提取下述內容：作者、研究時間、隨機分配方法、盲法、基線均衡性、診斷指標、研究例數、干預措施、失訪/退出情況及療效指標等。

1.6 質量評價

采用Jadad量表［5］評分方法由2名研究人員獨立對納入文獻進行質量評分，若意見不一致，討論協商解決。3～5分為高質量研究，低于3分則為低質量研究。

1.7 統計學方法

利用Review manager5.2軟件進行Meta分析。采用卡方檢驗對納入文獻進行異質性檢驗，檢驗水準α=0.1，并根據I2值觀察異質性程度。若P＞0.1，I2＜50%，認為各項研究具有同質性，選擇固定效應模型分析；反之，則選擇隨機效應模型分析。采用優勢比（odd ratio，OR）作為療效統計分析量，區間設計采用 95%CI，檢驗水準α=0.05。發表性偏倚采用漏斗圖顯示。同時，敏感性分析采用固定效應模型與隨機效應模型分別估計合并效應量，看比較結果是否一致。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照檢索策略，最初檢索出文獻438篇。通過閱讀文題、摘要后篩重，再進一步閱讀全文，根據納入和排除標準，最終納入文獻17篇，均為中文文獻，其中碩士論文3篇，期刊論文14篇。

2.2 納入研究的特征

17項研究均為單中心隨機對照研究；所描述的研究對象均來自各自醫院的住院或門診病人，共納入病例數，試驗組581例，對照組577例；療程最短14 d，最長40 d，平均（25.7±6.3）d；療效評定標準，17項研究中除 8項研究采用洼田氏飲水試驗［6］作為評價標準以外，其余研究療效評價標準不盡相同，這在一定程度上說明研究者對于療效評價標準選擇的不規范性。

2.3 納入研究的質量評價

從表1中不難看出，在納入的17項研究中，僅有2項研究Jadad評分為3分，屬高質量研究，其余15項研究均屬于低質量研究。

各項研究中，雖均有提及隨機分組，但只有9項研究提及到具體的隨機分組方法；其中 2項研究提及盲法；僅 3項研究對失訪/退出的情況進行描述；所有研究均未分配隱藏；各項研究試驗組和對照組間基線相似性良好。

2.4 項針治療中風后吞咽障礙療效的Meta分析

2.4.1 總有效率

在納入的17項研究中，關于項針治療中風后吞咽障礙總有效率的Meta分析結果詳見圖1，異質性檢驗結果顯示納入的研究具有同質性（I2=0%，P=0.69），采用固定效應模型分析，合并OR值為3.99＞1，95%CI為（2.83，5.63），兩組差異具有統計學意義（P＜0.00001），則提示試驗組治療中風后吞咽障礙的總有效率高于對照組。

2.4.2 治愈率

關于項針治療中風后吞咽障礙治愈率的 Meta分析結果詳見圖2，異質性檢驗結果顯示I2=0%，P=0.69，認為納入的研究具有同質性，采用固定效應模型分析，合并OR值為2.67＞1，95%CI為（2.03，3.53），兩組差異具有統計學意義（P＜0.00001），則提示試驗組治療中風后吞咽障礙的治愈率高于對照組。

表1 納入研究的基本情況

圖1 項針治療中風后吞咽障礙試驗組與對照組之間總有效率比較的Meta分析森林圖

圖2 項針治療中風后吞咽障礙試驗組與對照組之間治愈率比較的Meta分析森林圖

2.5 發表性偏移

漏斗圖是一種定性測量發表偏移的常用方法，如果沒有偏移的存在時，散點形成一個對稱的倒置漏斗形。從圖3、圖4可以看出，納入的17篇文獻無論是總有效率還是治愈率，其散點均以合并 OR值（圖中直線）為中心，雖不完全成倒漏斗狀，提示存在一定的偏移，但散點分布較好，基本上呈倒漏斗狀，則提示發表偏倚較小。

圖3 項針治療中風后吞咽障礙試驗組與對照組之間總有效率比較的Meta分析漏斗圖

圖4 項針治療中風后吞咽障礙試驗組與對照組之間治愈率比較的Meta分析漏斗圖

2.6 敏感性分析

對于無明顯異質性的資料，選擇兩種模型計算，其結果的一致性可在一定程度上反映合并結果的可靠性［24］。采用隨機效應模型估計項針治療中風后吞咽障礙總有效率、治愈率合并OR值，與固定效應模型所得出結果進行比較，行敏感性分析。由表2可見兩種模型所得結果十分接近，說明本研究的合并結果基本可靠。

表2 項針治療中風后吞咽障礙不同療效指標有效性比較結果的敏感性分析

3 討論

中風后所導致的吞咽困難屬中醫學“舌強言謇”“喑痱”“喉痹”等范疇，因中風后引起機體陰陽乖戾，真陰不足，髓海空虛，痰瘀互結，氣機閉塞不通而致清竅失宣、咽喉開閉失司發為本病。現代醫學認為主要是腦卒中后吞咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害產生的真性球麻痹和（或）雙側皮質腦干束損害產生的假性球麻痹導致吞咽障礙，輕者進食、飲水嗆咳；重者可造成患者心理障礙、吸入性肺炎、營養不良、窒息等并發癥，致使患者的生存質量下降，甚至危及生命。然而，吞咽困難只是作為一個癥候群，目前國內外并沒有特效藥物可治療。西醫治療也尚無特殊方法，主要只是病因治療及對癥治療，包括鼻飼、靜脈補液等，必要時行氣管切開；此外，康復措施包括言語和吞咽的康復訓練、康復護理等，然而療效卻差強人意。針灸是我國傳統醫學的瑰寶，在長期的實踐中積累了豐富的經驗。現代研究表明，針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著，并且安全、經濟，在臨床應用中得到廣泛推廣。項針療法作為針灸的一種療法，是根據腧穴的“近部取穴”原則，使“氣至病所”。其所選的腧穴均在舌咽、迷走神經感覺纖維支配區內，針刺這些穴位不僅可以直接產生興奮作用于效應器，改善頸項部的血液循環，使與吞咽相關的神經功能得到恢復，還可以反射性刺激上運動神經功能的恢復［25］。本研究采用Meta分析方法，對項針療法與其他療法進行了比較，經數據分析結果得出項針治療組的總有效率和治愈率均高于對照組，顯示出項針治療中風后吞咽障礙具有較好的臨床療效。在目前尚缺乏有效治療藥物及方法的情況下，采用項針治療不失為一種有效、可行的方法。

眾所周知，高質量的隨機對照試驗是保證Meta分析結論準確、客觀的前提。本文所納入的17項研究中，都存在著隨機方法描述欠清楚、未使用分配隱藏及盲法，而且幾乎沒有陰性結果的報道，導致發表性偏倚存在的可能。倒漏斗圖圖形不對稱可能與試驗樣本含量偏小有關系，今后的研究應開展多中心、大樣本研究，從而降低選擇性偏移風險。此外，全部研究中僅有 1項研究［7］進行了遠期的隨訪及復發率的統計，其余的研究只局限于近期療效的觀察，缺乏對項針治療中風后吞咽障礙的長期療效及安全性評價。另外，17項研究所選擇吞咽障礙的療效評價標準也不統一，導致療效評估差異性較大，這對合并結果有一定干擾影響。所以，在今后的研究中，應進行嚴格的臨床試驗設計，嚴格按照 Cochrane協作網提供的偏倚風險評價標準來監督、指導研究方案的實施與開展；重視金標準的應用，規范診斷及療效評價標準；開展多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗，并使其標準化；對項針治療的遠期療效及安全性進行觀察、統計，以獲得可靠的證據進一步證明項針治療中風后吞咽障礙的優越性。

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A Meta-analysis of the Therapeutic Effect of Nape Acupuncture on Post-stroke dysphagia in Domestic Literature

HU Tian-jun1, WANG Xiu-lian1, Yü Jie1, CHEN Gui-rong1, HE Yang-zi1.
1.Jinan University, Guangzhou 510630,China; 2. Jinan University First Hospital, Guangzhou 510630,China

Objective To investigate the clinical effect of nape acupuncture on post-stroke dysphagia by a meta-analysis. Method Domestic literature on clinical random ized controlled trials of nape acupuncture treatment of post-stroke dysphagia published from Jun. 2004 to Jun. 2014 were obtained by a computer search of China National Know ledge Internet (CNKI), Wanfang Data medical information system (WF), VIP information resource system (VIP) and Chinese Biomedical Literature Database (CBM) combined w ith a manual search of Jinan University library journal database. Literature inclusion and exclusion criteria were established to extract data and the qualities of the included studies were assessed using a Jadad rating scale. A meta-analysis was made using the software Review Manager 5.2. Result A total of 17 articles were included with 1158 patients. The results of meta-analysis showed that there were statistically significant differences in the total efficacy rate [OR=3.99, 95% CI (2.83, 5.63), P＜0.00001] and the cure rate [OR=2.67, 95% CI (2.03, 3.53), P＜0.00001] between the nape acupuncture and control groups. Conclusion Nape acupuncture has clinically a good therapeutic effect on post-stroke dysphagia. Multi-center, large-sample and high-quality studies are still needed for validation because the qualities of the included articles are lower, which is one of the factors influencing the assessment.

Acupuncture; Nape acupuncture; Stroke sequelae; Dysphagia; Meta-analysis

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1250

1005-0957（2015）12-1250-05

2015-04-20

胡天俊（1986 - ），男，2013級碩士生，Emai l：tianthoo@gmail. com

何揚子（1956 - ），男，主任醫師，Emai l：thzy@jnu.edu.cn