慢性中性粒細胞白血病1例報告

劉秋蓮，邱志娟，程洪波，張水生

（1.江西省人民醫院血液病研究室，南昌330006；2.峽江縣中醫院檢驗科，江西峽江331400）

慢性中性粒細胞白血病1例報告

劉秋蓮1，邱志娟2，程洪波1，張水生1

（1.江西省人民醫院血液病研究室，南昌330006；2.峽江縣中醫院檢驗科，江西峽江331400）

慢性中性粒細胞白血病；血常規；病例分析

慢性中性粒細胞白血病（chronie neu uophilie leukemia，CNL）是一種少見的慢性骨髓增殖性疾病［1］，臨床特征為外周血成熟的中性粒細胞持續性增加，常伴脾臟腫大，老年人多見。1920年Tuohy首先對該病進行了描述，到2010年止，國內外病例報道約150例［2］，內容均為臨床資料、治療及其他方向研究，無慢性中性粒細胞白血病血常規動態觀察報道。江西省人民醫院2014年4月17日收治1例CNL患者，筆者現對其臨床資料及6個月的血常規動態觀察結果進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，82歲，2013年11月13日因單位體檢發現白細胞增高，無明顯癥狀。之后動態監測血常規發現白細胞進行性增高且血小板輕度下降，于2014年4月17日出現頭昏皮膚紫癜遂入院。患者長期居住本地，無傳染病疫水接觸史，無工業毒物、粉塵及放射性物質接觸史。生活規律，無煙酒及其他不良嗜好。

體格檢查：T 37.4℃，P 86次·min－1，R 20次· min－1，BP 93／52 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）。發育正常，神志清楚，輕度貧血外貌。全身皮膚于雙下肢可見密集瘀點，左手靜脈穿刺部位可見皮膚青紫，淺表淋巴結于右腹股溝觸及1.0 cm左右淋巴結，質地中等，無觸痛。心、肺未聞及異常。脾肋下可觸及，雙下肢輕度浮腫。

入院前后血常規動態觀察，結果見表1、圖1。

入院后生化全套：ALB 32.3 g·L－1、GLO 43.6 g·L－1、A／G 0.7、GGT 76 U·L－1、ALP 450 U·L－1、CHE 1908 U·L－1、CREA 195μmol· L－1、BUN 15.06 mmol·L－1、UA 456μmol·L－1、K 3.2 mmol·L－1、CREA 163μmol·L－1、GLU 6.3 mmol·L－1、GSP 3.06 mmol·L－1、Ca 1.85 mmol·L－1、CO2 20.0 mmol·L－1，其他項目均正常。凝血檢查：FiB－C 1.95 g·L－1。血型：B型Rh陽性。

尿常規：尿蛋白0.3 g·L－1、尿膽原33 mmol· L－1、維生素C 2.8 mmol·L－1。

免疫學檢查：HBSAg＞225.000 mg·L－1、HBe－Ab＞3.975 PEIU·m L－1、HBc Ab＞2.025 PEIU· mL－1、HBV DNA 1.151×108。

細菌培養：生長大量念珠菌。

核醫學檢查：FERR 991.10 mg·L－1、CA199 147.30 U·m L－1、CG 7.59 nmol·m L－1、β2－m 8.72μg·d L－1、CA－50 70.31 U·m L－1。

結核桿菌特異性細胞免疫反應檢測：陰性。

染色體檢查：46，XY［20］，均為正常男性核型；融合基因檢查：BCR／ABL1（P210）、BCR／ABL1（P230）及JAK－2均陰性。

胸部X線檢查：兩肺紋理增多，右中下肺野見點片狀高密度影，邊界模糊，右側肋膈角變鈍，左側肺野未見明顯異常。X線診斷：右下肺感染。胸部CT檢查：1）雙側胸腔積液并兩肺節段性膨脹不全；2）左肺數個小結節影；3）淋巴結增大并部分鈣化；4）肝臟多發低密度影，考慮囊腫；5）脾腫大。

骨髓檢查示：骨髓增生極度活躍，粒系占84.00%，紅系占11.50%，粒紅比7.3∶1。粒系增生異常，原粒（Ⅰ型＋Ⅱ型）占7.25%，早幼粒及以下各階段比例均有不同程度比例升高。粒系細胞可見核漿發育不平衡現象。中性粒細胞胞漿中中毒顆粒不明顯，嗜酸性粒細胞偶見，嗜堿性粒細胞缺乏。紅系增生相對不良，中、晚幼紅細胞比例下降，晚幼紅細胞可見核固縮現象，偶見巨晚幼紅細胞。成熟RBC大小較一致。全片約檢見176個巨核細胞，分類無異常，血小板常見。血片特征：血片有核細胞明顯增多，可見各階段幼稚粒細胞。免疫組織化學染色：NAP：86%（＋），積分336分。

結論和建議：1）慢性中性粒細胞白血病，2）類白血病反應待排。

影響白細胞的藥物使用情況如下：2014年3月20日開始服用：羥基脲片500 mg qd至3月25日停用羥基脲片，4月5日又改用羥基脲片250 mg qd；250 mg qd至4月8日羥基脲500 mg qd，拜福樂注射液0.4 qd×7 d；4月14日停羥基脲。4月28日再次服用羥基脲片500 mg qd，5月1日停羥基脲。

入院后給予輸注血小板，紅細胞懸液及冷沉淀等替代治療，止血敏及卡洛璜鈉止血對癥治療，頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，羥基脲控制白細胞數，人血小板生成素及白細胞介素－11促進血小板生長，丙氨酰－谷氨酰胺營養支持治療，參芪扶正改善一般情況，甘露聚糖肽提高自身免疫治療；給予呋塞米及螺內酯利尿治療。5月8日19：30患者出現寒戰、發熱等癥狀，給予地塞米松靜脈推注，并建立通道，喘定平喘治療。約20 min后感寒戰好轉，患者23：25開始出現血壓下降，為50／38 mm Hg，患者處于昏迷狀態，于23：45死亡出院。

表1 1例CNL血常規6個月動態觀察

圖1 1例CNL血常規6個月曲線圖

2 討論

CNL是一種少見類型的慢性白血病，起病隱匿，病程進展緩慢。發病機制目前尚不清楚，有學者［3］研究認為，本病是由于中性粒細胞減少了凋亡易感性，使粒細胞的壽命延長。Kwong等［4］研究認為，CNL具有克隆性造血的特征。WHO的診斷標準［5］為：1）外周血白細胞增多≥25×109L－1，其中桿狀和分葉核＞80%，幼稚粒細胞＜10%，原粒細胞＜1%；2）骨髓檢查為增生性，中性粒細胞計數和百分比均增高，原粒細胞占有核細胞5%以下，中性粒細胞形態正常；3）肝脾腫大；4）無生理性中性粒細胞增多的原因，無感染或炎癥存在，無其他腫瘤存在（如存在，應證明粒系的克隆性）；5）無Ph染色體或bcr／abl融合基因；6）無其他CMPD存在依據（包括PV、ET、CME）；7）無MDS或MDS／MPD存在依據，無粒系增生異常，其他髓系無增生異常改變，單核細胞＜1×109L－1。

CNL應與慢性粒細胞白血病（CML）及類白血病相鑒別［6－7］。CNL細胞數增高僅限于成熟細胞，幼稚細胞不易見到，在成熟的中性粒細胞漿中可見粗大的中毒顆粒，NAP升高。Ph染色體及bcr／abl融合基因陰性。而CML易見中性中、晚幼細胞，其成熟的中性粒細胞胞漿中顆粒稀疏，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多，NAP減低；Ph染色體及bcr／abl融合基因陽性。類白血病反應引起的血象白細胞增高，在治療原發病后血象會在短期內恢復。而CNL長期持續，中性粒細胞升高，經一般治療血象不易恢復，且有明顯脾腫大。

該患者自2013年11月11日發現白細胞升高，近6個月共進行25次血常規動態觀察。結合其他檢查，該病例符合CNL診斷。從圖1和使用藥品情況可以看出CNL外周血WBC持續性升高，顯微鏡檢查均檢見幼稚粒細胞，原始粒細胞不見或＜0.01。使用抗生素治療不會引起外周血WBC改變。在使用羥基脲片情況下，外周血WBC可一過性下降，羥基脲也具有藥物后效應3～5 d，但總體外周血WBC還是持續性升高。Hb持續性減少，與藥品使用無關。從骨髓報告可以看出骨髓增生極度活躍，粒系明顯增加，中性粒細胞百分比增高，中性粒細胞形態正常。該病例說明羥基脲對骨髓抑制有一定的副作用，羥基脲針對克隆性增生的粒系需要長期較大劑量，但長期較大劑量對巨核系影響大，會導致血小板減少。而CNL多見老人，血管條件差，骨髓恢復能力低，長期較大劑量羥基脲易增加出血的風險，該患者使用小劑量羥基脲治療血小板持續性減少，最終死于出血。

綜上所述，CNL是長期持續中性粒細胞升高，經一般治療血象不易恢復，使用羥基脲化療可以控制中性粒細胞升高。建議在嚴密檢測血象的前提下，采用白細胞單采方法控制細胞數，再輔助極小計量羥基脲治療效果更佳。

［1］ Vardman J W，Harris N L，Brunning R D.The World Heath Organization（WHO）classification of the myaloid neoplasms［J］.Blood，2002，100（7）：2292－2302.

［2］ 王建寧，宋敏，張柳波，等.慢性中性粒細胞白血病2例并文獻復習［J］.現代腫瘤醫學，2010，18（3）：554－556.

［3］ Hara K，Abe Y，Hirase N.et al.A poptosis resistance of mature neutrophils in a case of chronic neutrophilic leukaemia［J］.Eur J Haematol，2001，66（1）：70－71.

［4］ Kwong Y L，Cheng G.CLONAL nature of chronic neutrophilic leukemia［J］.Blood，1993，82（3）：1035－1036.

［5］ Elliott M A，Hanson C A，Dewald G W，et al.WHO－defined chronic neutro philic leukemia a long－term ana jvsis of 12 cases and a critical review of the literature［J］.Leukemia，2005，19（2）：313－317.

［6］ 徐偉，嚴廣華.慢性中性粒細胞白血病2例附文獻復習［J］.實用臨床醫學，2011，12（4）：38－41.

［7］ 郭永煉.慢性中性粒細胞白血病5例報告［J］.西藏醫藥雜志，2001，22（2）：15－16.

（責任編輯：況榮華）

R733.7

B

1009－8194（2015）11－0021－03

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.010