食管切除術后不同吻合方式抗反流效果的Meta分析

胡盛兵，馬敏杰，張 瑜，魏 寧，楊 侃，韓 彪，馬立麗

（蘭州大學a.第一臨床醫學院研究生院2012級；b.第一醫院胸外科，蘭州730000）

食管切除術后不同吻合方式抗反流效果的Meta分析

胡盛兵a，馬敏杰b，張 瑜b，魏 寧b，楊 侃b，韓 彪b，馬立麗b

（蘭州大學a.第一臨床醫學院研究生院2012級；b.第一醫院胸外科，蘭州730000）

目的評價食管賁門癌切除術后常規吻合與附加胃底折疊術吻合在術后的抗反流效果。方法應用計算機檢索Pub Med、EMbase、Web of Knowledge、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據、中國知網和維普數據庫，查找常規吻合與附加胃底折疊術兩種吻合方式對食管賁門癌切除術后抗反流效果的研究，檢索時限均從建庫至2015年1月。由2位評價員按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價質量，采用Rev－Man 5.3軟件進行Meta分析。結果共納入11個研究、1 391例患者。Meta分析結果顯示：與常規吻合相比，附加胃底折疊術術后能明顯降低吻合口反流發生率［OR＝0.18，95%CI（0.09，0.33），P＜0.000 01］且不會增加術后吻合口狹窄率［OR＝0.53，95%CI（0.28，0.99），P＝0.05］。結論食管賁門癌切除術后附加胃底折疊術能明顯減少吻合口反流情況的發生。

胃底折疊；食管癌；反流；Meta分析

食管癌是消化系統中比較多見的惡性腫瘤之一，其1年、5年和10年生存率分別為78%、42%和31%［1］，早期主要通過外科手術治療，食管胃吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎及胃排空障礙仍是食管癌、賁門癌術后常見和嚴重的并發癥［2］。由于吻合技術的提高和吻合方法的改進，食管癌、賁門癌根治術后吻合口瘺以及狹窄的發生率已明顯下降，但吻合口反流卻愈顯突出［3］，有報道稱賁門癌、食管癌術后胃食管反流率高達90.2%～93.0%［4］，嚴重影響腫瘤患者術后的生存質量。抗反流手術研究已有50余年歷史，目前運用胃底折疊術治療反流性食管炎已經取得良好的效果，但是在食管、賁門癌切除術中食管胃吻合抗反流術式尚無明確標準。臨床上進行了多個有關食管癌切除術后食管胃不同吻合方式的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），但哪種吻合方式更能減少術后吻合口反流癥狀，改善患者遠期生活質量，仍不得而知。本研究收集有關食管癌切除術后食管胃采用傳統常規吻合方式與附加胃底折疊術兩種不同吻合方式的RCT，采用Cochrane系統評價方法，客觀評價兩種不同吻合方式對食管癌患者術后的影響，以期為外科醫生在臨床實踐中提供真實可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

2015年1月以前已經完成、正在進行或者已經發表的，關于食管癌、賁門癌切除術后吻合口采用傳統常規吻合與附加胃底折疊術吻合的兩種不同吻合方式術后抗反流效果的RCT，文種限中、英文，無論研究過程中是否采用了盲法。

1.1.2 研究對象

經病理學／細胞學檢查證實的原發性食管癌、食管胃交接部腫瘤或賁門癌患者；食管癌術前經過新輔助治療，病變范圍無明顯擴大，沒有鄰近器官的轉移，沒有發生遠處轉移，年齡、性別、病程、種族、地區等因素均不限。

1.1.3 干預措施

試驗組術中食管胃吻合方式采用附加胃底折疊術，對照組術中食管胃吻合方式采用傳統常規吻合。

1.1.4 觀察指標

1）吻合口反流率；2）吻合口狹窄率。

1.2 排除標準

1）重復發表的文獻；2）無法獲取原文的文獻；3）綜述、文摘、述評、講座類文獻。

1.3 檢索策略

利用計算機檢索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of Knowledge、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據、中國知網、維普數據庫，查找關于食管癌、賁門癌術后食管胃兩種不同吻合方式的文獻，檢索時限均從建庫至2015年1月。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括esophag＊neoplasm、esophag＊cancer、esophagectomy、Nissen、fundoplication、random＊、clinical trial，中文檢索詞包括食管癌、賁門癌、食管腫瘤、胃底折疊。

1.4 文獻篩選及資料提取

由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：通過獨立瀏覽文獻題目和閱讀文獻相關摘要，去除與本研究試驗不符（疾病類型或者干預措施）的相關文獻，得到可能符合納入標準的臨床RCT，從而進一步仔細閱讀全文，確定是否符合納入標準。對所納入的文獻通過仔細閱讀全文，提取作者行試驗設計的方法學，對所納入的文獻中提到隨機試驗但是沒有詳細描述隨機方法、是否分配隱藏、是否盲法的RCT，盡量與作者取得聯系，補充后決定是否納入本研究。如遇分歧，通過討論或者根據第3位研究員的意見協商解決。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。

2個相互獨立的數據提取者獨立閱讀所有已經納入的文獻，提取相關研究特點、干預措施，兩位評價員經過商量制定資料提取表格，同時獨立提取數據資料。提取內容主要包括：1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；2）研究設計類型及質量評價的關鍵要素；3）試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等；4）反流率、狹窄率等。

1.5 納入研究的方法學質量評價

由2名研究員單獨進行評估，如果遇到分歧則進行討論或者請第3位研究人員進行裁定，依據Cochran系統評價手冊推薦的偏倚風險評估標準對納入的RCT進行單個研究的偏倚風險評估。

1.6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的Rev Man 5.3軟件進行數據處理。二分類變量采用OR和95%CI表示，檢驗水準取α＝0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻334篇，經逐層篩選后，最終納入11個RCT［5－15］，共1 391例患者。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

納入研究的基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

1）反流率共納入11個RCT［5－15］，包含1 391例。其中包括試驗組694例，對照組697例，異質性檢驗結果示P＜0.000 01，I2＝81%，提示各研究間的異質性顯著，故而采用隨機效應模型進行分析。隨機效應模型Meta分析結果顯示OR＝0.18，95% CI（0.09，0.33），P＜0.000 01，吻合口附加胃底折疊術較傳統常規吻合吻合口術后發生反流的概率差異有統計學意義。見圖1。2）狹窄率所納入的研究中有4個研究［5－6，9，13］報道了術后吻合口狹窄的發生，共包含688例，其中試驗組342例，對照組346例，異質性檢驗結果示P＝0.53，I2＝0%，故采用固定效應模型進行分析。固定效應模型Meta分析結果顯示OR＝0.53，95%CI（0.28，0.99），P＝0.05，與傳統常規吻合相比，附加胃底折疊術吻合的吻合口狹窄率差異無統計學意義。見圖2。

圖1 食管癌、賁門癌切除術后不同吻合方式術后反流發生率的Meta分析森林圖

圖2 食管癌、賁門癌切除術后不同吻合方式術后吻合口狹窄率的Meta分析森林圖

3 討論

本研究結果顯示，食管胃切除術附加胃底折疊術能明顯減少術后吻合口反流癥狀的發生。在正常情況下，胃食管抗反流結構主要包括食管下括約肌、膈食管韌帶、膈肌腳及His角，而食管胃連接處抗反流屏障最重要的結構是食管下段括約肌（LES）。LES是存在于食管與胃交界線之上3～5 cm范圍內的一個高壓區，此處靜息壓大約為2.0～4.0 k Pa（15～30 mm Hg），構成一個壓力屏障，起著防止胃內容物反流進入食管的作用［16］。在進行食管癌、賁門癌根治術后，切除了食管和胃連接部分，食管、胃重建后成為一個上下自由流通的機械性通道，失去了抗反流的作用，因而容易導致胃食管反流的發生。目前，胃底折疊術已成為治療胃食管反流疾病（GERD）的經典術式，并取得了十分滿意的效果，它可以根除近90%GERD患者的反酸和燒心癥狀，手術抗反流的效果在于降低酸暴露，恢復LES的功能，增加胃排空速度和改善受損的食管蠕動功能［17］。正常生理解剖情況下，食管進入胃腔時斜向右側成一角度，稱為His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，可以機械地防止胃食管的反流；另外賁門部食管入口處的黏膜聚攏多等，這些正常解剖結構均起著防止胃食管反流的作用。胃底折疊術使胃全層內凸，變成一單向的瓣膜，具有類似于賁門括約肌的作用［18］，當胃腔內壓力增大時，瓣膜關閉，能夠阻擋胃的內容物反流，實現單向屏障的功能，同時胃底折疊術重建了胃底，手術后吻合部位能基本上接近術前賁門的生理狀態，重塑抗反流機制，從而降低術后反流性食管炎的發生率。

胃底折疊術主要的不良反應有術后吞咽困難、腹脹和需要胃鏡再次擴展食道等，這些也成為影響患者術后生活質量的重要因素，從而降低患者對手術的滿意度。從本研究可以看出，附加胃底折疊術的食管胃吻合方式與傳統常規吻合方法相比，并不會增加術后吻合口狹窄的發生。

本系統評價存在一定的局限性：1）由于術者的技術水平的高低，可能對試驗結果有一定的影響。2）由于外科手術的局限性，部分研究未采用正確的隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。3）由于納入的文獻僅有中文和英文文獻，沒有其他語種的文獻，故要想獲得確鑿的證據尚需要擴大樣本，長期隨訪。

綜上所述，與傳統常規食管胃吻合方式相比，附加胃底折疊術的食管胃吻合方式能明顯減少患者術后反流的發生，大大提高患者術后生活質量水平。

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（責任編輯：鐘榮梅）

Meta－analysis of Efficacies of Different Anti－Reflux Anastomosis Techniques after Esophageal Resection

HU Sheng－binga，MA Min－jieb，ZHANG Yub，WEI Ningb，YANG Kanb，HAN Biaob，MA Li－lib
（a.2012 Grade of Graduate School，the First School of Clinical Medicine；b.Department of Thoracic Surgery of the First Hospital，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China）

ObjectiveTo evaluate the anti－reflux efficacies of conventional anastomosis and additional fundoplication anastomosis after esophagus or cardia cancer resection.MethodsElectronic databases Pub Med，EMbase，Web of Knowledge，the Cochrane Library，CBM，Wanfang Data，CNKI and CPVIP were searched for articles published from inception to January 2015 about the anti－reflux efficacies of conventional anastomosis and additional fundoplication anastomosis after esophagus or cardia cancer resection.According to the inclusion and exclusion criteria，two reviewers independently screened literature，extracted data，and assessed methodological quality.The meta－analysis was performed using Rev Man 5.3 software.ResultsA total of 11 RCTs involving 1 391 patients were included.Compared with conventional anastomosis，additional fundoplication anastomosis could significantly reduce the incidence of anastomotic reflux［OR＝0.18，95%CI（0.09，0.33），P＜0.000 01］，and could not increase the incidence of anastomotic stricture［OR＝0.53，95%CI（0.28，0.99），P＝0.05］.ConclusionThe additional fundoplication can obviously reduce the occurrence of anastomotic reflux after esophagus or cardia cancer resection.

fundoplication；esophageal cancer；reflux；meta－analysis

R735.1

A

1009－8194（2015）11－0026－05

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.012

2015－04－01

胡盛兵（1986—），男，碩士研究生，主要從事胸部腫瘤與創傷的研究。

韓彪，主任醫師，教授，E－mail：hanbiao66＠msn.com。