移動電子病歷系統的臨床應用初探

黃 碩朱 飛王江寧郭 芳

（1.西安醫學院，陜西 西安710021；2.西電集團醫院，陜西 西安710000）

0 引言

電子醫療技術在國內醫療機構的逐漸普及，使疾病的診斷和治療向著精準化和實時化方向發展，推動著醫院進入數字化和信息化時代。電子病歷是醫療信息化領域的重要組成部分[1]，目前在國內已經普及開來，患者的各類疾病信息儲存在電子病歷系統內，使得疾病的診療程序更快速，病歷的保存更可靠、管理更方便、法律效力更高。移動醫療作為電子醫療領域的一個重要分支，是當前衛生信息化的研究和建設重點[2]，隨著移動醫療的發展，醫生迫切地想擺脫原有需要攜帶大量紙質病歷材料查房的模式，而無線技術和智能便攜設備的發展則使這種愿望成為可能。

將移動設備接入電子病歷系統成為越來越多的醫生的需求，本文將就此問題進行分析和闡述，討論其可行性及探討相關問題的可能解決方案。

1 移動電子病歷系統

1.1 概念

移動電子病歷系統[3]是指將移動設備通過醫院無線網絡接入電子病歷系統對患者從入院到出院的全部病歷信息進行瀏覽并實時更新的病歷管理系統，包括醫生端、護士端和患者端。廣義的移動設備是指智能手機、平板電腦、筆記本電腦甚至智能手表等可聯網的智能移動終端設備，狹義的移動設備是指可聯網的平板電腦等便攜手持設備。患者的病歷信息包括個人信息、診療信息、護理信息、檢查結果、手術信息和收費信息等。

1.2 臨床應用

臨床上，移動電子病歷系統主要包括醫生端、護士端和患者端三部分。

從醫生端來說，首先，移動電子病歷系統能夠讓醫生將大量患者的病歷隨身攜帶，在查房時可以進行有針對性的查閱患者的基本信息、病歷、檢查、檢驗結果、生命體征等信息，并記錄下每位患者的病情發展情況以及處理醫囑、申請檢查和檢驗、申請手術、通知患者出院、申請會診、轉診等，大大簡化了查房流程，減輕了醫療工作負擔，還可通過病歷模版導入數據及檢查、化驗結果，節約病歷書寫時間。其次，移動電子病歷系統還能夠讓醫生及時接收到患者各項診療信息的更新，尤其是檢查結果的及時更新，以便設計更加合理的治療方案，這就要求檢驗科、病理科或影像科等輔助科室均接入電子病歷系統，當檢查結果出來后及時上傳。若遇到緊急醫療情況，醫生還可通過網絡全天24小時啟用系統，在床旁針對不同的情況進行及時處理以滿足特殊需求。此外，醫生還可通過移動電子病歷系統將相同或相似的病例進行分類整理，以便進行臨床經驗總結，逐步提高自己的醫療水平。

從護士端來說，首先應用在患者生命體征的管理上，護士可以手持移動設備在床旁進行各項生命體征的采集及錄入，其次，移動電子病歷系統能夠讓護士及時接收到醫生所開具的醫囑，對醫囑的提取、校對、停止、收費、執行單、輸液貼等進行無紙化操作，護士可以攜帶移動設備到床旁通過掃描患者的身份識別碼對醫囑實行個體化執行，同時在設備上進行確認，不僅節約了大量寶貴的時間，也減少了因為人為失誤所造成的不良后果。另外，護士還可以通過移動電子病歷系統施行諸如護理提醒、排班、自動生成交接班報告、患者出入科、出入院管理、床位管理等操作。

移動電子病歷系統還可支持語音和視頻通話功能進行遠程會診，以及通過掃描條碼對患者信息、輸液袋、藥物等進行識別，減少處方傳抄和用藥環節的差錯。移動電子病歷系統還對構建完整電子病歷平臺，貫徹病歷管理進入信息系統，使病歷走向無紙化提供了可能。醫生和護士可在移動設備上簽署符合法律規范的電子簽名，不僅使醫囑的執行更加無縫化，也可解決傳統病歷管理的不足，降低紙張打印與傳遞病歷的成本。

從患者端來說，出于對患者隱私以及醫院病案管理的考慮，患者端需進行相應的簡化，最好是便攜的可穿戴設備，其主要功能應包括以下三個方面，首先，患者可通過移動端對自己的整個治療過程及收費情況有一個整體的了解，其次，可穿戴設備可將患者的各項基本生命體征實時傳遞到醫護工作端，另外，患者端還可設立一個醫患溝通平臺，患者通過此平臺可以及時聯系醫生，醫生同樣也可以及時聯系患者，能夠大大降低醫療糾紛的發生。

2 存在的問題及可能的解決辦法

2.1 醫囑的下達

對于移動端是否需提供醫囑下達功能尚存在分歧，有的學者認為在實際臨床醫療工作中，不論是傳統的手寫醫囑還是當前的電子醫囑，醫囑在下達和執行上出現失誤是不可避免的，而移動端下達醫囑可以更及時，明顯提高了工作效率，節約時間；有的學者認為下錯醫囑是當前醫療過程中災難性的失誤，這和很多因素有關，而移動端下達醫囑會增加下錯醫囑的風險。本文認為，醫囑的下達以及執行需要經過“三查七對”等嚴格的程序，不能單憑電子醫囑或口頭醫囑來執行，一定要經過反復核對確認再予以執行。

2.2 多點接入造成的信息錯亂

每位住院患者都有自己的住院醫師、主治醫師和主任醫師三級診療，每位醫生都可通過移動端對患者的信息進行查閱和修改，這就可能造成信息的錯亂。所以，在移動端應賦予不同級別的醫生不同的權限，比如，低年資醫生書寫的病歷高年資醫生可以修改，而高年資醫生修改的病歷低年資醫生則無權修改。另外，各級醫生需嚴格履行自己相應職務上的責任，對患者的病情及時有效地溝通，避免此類失誤的發生。

2.3 患者信息的隱私與安全

電子病歷的分布式訪問和處理，以及在不同平臺移動設備上的訪問和處理，帶來了患者數據的隱私和安全性問題。主要包括移動終端用戶身份安全、接入安全、數據保密性以及邊界完整性等問題。比如醫生的密碼泄露、密碼遭到破解、系統遭到入侵、數據竊取及篡改、非驗證訪問資源、設備丟失等。以上問題一旦出現將產生非常嚴重的后果。為此，醫院應進行信息集成與移動化接入的升級，同時對現有信息網絡進行全方位的安全性改造與加固，從網絡的移動用戶身份安全、移動終端接入安全、網絡通信安全和應用訪問控制等環節進行綜合安全防護，構成多層次、全方位的移動安全接入體系。為移動設備端提供安全的移動信息接入驗證和數據安全性加密，為醫院的移動網絡接入環境提供強有力的數據信息安全。

綜上所述，移動電子病歷系統作為醫療信息數字化和現代化發展的時代產物，將大大提高醫院的臨床醫療工作效率，對降低醫療差錯、減少醫患糾紛也具有良好的效果。

［1］Richard S Dick,Elaine B Steen,Don E Detmer.The Computer-based Patient Record:An Essential Technology for Health Care[M].National Academy Press,1997.

［2］徐倩,趙文龍.國內外移動醫療應用現狀及啟示[J].檢驗醫學與臨床,2014,11(9):1295-1297.

［3］李順飛,唐曉東,羅娟,趙振華,孫新,張文博,王元東.基于新版電子病歷的移動臨床信息系統設計及應用[J].醫療衛生裝備,2013,34(3):81-82.