光斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏與臨床免疫亞專業(yè)委員會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚免疫學(xué)組

光斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏與臨床免疫亞專業(yè)委員會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚免疫學(xué)組

雖然光斑貼試驗(yàn)在臨床應(yīng)用已30年，對(duì)試驗(yàn)的具體步驟、變應(yīng)原及注意事項(xiàng)等方面尚存在爭(zhēng)議，但在光變應(yīng)性接觸性皮炎及其他日光引起的相關(guān)皮膚病的臨床研究、診斷及治療方面仍發(fā)揮著重要作用。許多醫(yī)生對(duì)光斑貼試驗(yàn)的原理、適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、注意事項(xiàng)、結(jié)果判讀及結(jié)果解釋尚不完全清楚。有鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏與臨床免疫亞專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚免疫學(xué)組組織專家制定本共識(shí)。

光斑貼試驗(yàn)（photopatch test）是通過檢測(cè)接觸性光變應(yīng)原來診斷和研究光變應(yīng)性接觸性皮炎（photoallergic contact dermatitis，PACD） 及其他日光引起的相關(guān)皮膚病的方法，在臨床診斷、治療方面發(fā)揮著重要作用。本共識(shí)僅適用于臨床懷疑PACD及其他日光相關(guān)性疾病的患者，不包括光毒性或可疑藥物引起的光敏性皮炎。

一、光斑貼試驗(yàn)原理

基本原理是將光變應(yīng)原貼敷于皮膚一段時(shí)間后，再經(jīng)一定波長(zhǎng)的光線照射，光變應(yīng)原在光能作用下，使前半抗原變成半抗原，與皮膚蛋白結(jié)合形成全抗原，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體或細(xì)胞免疫反應(yīng)。當(dāng)致敏后的個(gè)體再次接觸相同致敏因子或有交叉過敏的物質(zhì)時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生一系列變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)肉眼可見的紅斑、丘疹、水皰等反應(yīng)，從而判斷皮膚對(duì)光變應(yīng)原的光反應(yīng)性［1］。主要用于光變應(yīng)性接觸性皮炎的病因診斷，確定引起該反應(yīng)的光變應(yīng)原。

同斑貼試驗(yàn)一樣，光斑貼試驗(yàn)也屬于皮膚激發(fā)試驗(yàn)，同樣可以誘發(fā)出刺激性皮炎，因此，如果有接觸性蕁麻疹甚至全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的速發(fā)型接觸性反應(yīng)病史的患者，不能使用可引起變態(tài)反應(yīng)的光變應(yīng)原［2］。

二、適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證：光斑貼試驗(yàn)適用于臨床上所有懷疑存在接觸光變應(yīng)原引起的光變應(yīng)性皮膚病的檢測(cè)，包括［3］：①既往有光敏性疾病史，如慢性光線性皮炎、多形性日光疹、光線性癢疹、日光性蕁麻疹、原因不明的光敏性疾病等；②夏季曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損并且日曬后加重；③任何季節(jié)在曝光部位出現(xiàn)的皮炎；④既往外用防曬霜、非甾體抗炎藥（NASID）引起的皮炎；⑤職業(yè)性光接觸性皮炎。

2.禁忌證：①懷疑光毒性接觸性皮炎或光敏性藥疹患者；②已知對(duì)測(cè)試的變應(yīng)原過敏者；③孕婦和哺乳期婦女；④由于光斑貼試驗(yàn)檢測(cè)周期較長(zhǎng)，無行為控制能力的患者或不能保證隨訪的患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)。

三、光變應(yīng)原

光變應(yīng)原種類較多，目前國(guó)際上尚無關(guān)于光斑貼試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原，隨著地域環(huán)境、生活習(xí)慣等不同，光斑貼變應(yīng)原的種類也在不斷改變，主要包括防曬劑、藥物、抗菌劑和香料等［1，4-5］。近年來，環(huán)境問題及遮光劑使用增多，4氨基苯甲酮、羥苯甲酮等紫外線吸收劑所致的PACD也相應(yīng)增多，因此許多國(guó)家光斑貼變應(yīng)原的成分也相應(yīng)地以遮光劑的成分為主。北美接觸性皮炎研究組（NACDG）規(guī)定每?jī)赡昃鸵乱淮螛?biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原的組成成分；意大利建議每4～5年要更新一次光變應(yīng)原的組成成分及濃度［6］。

歐洲接觸性皮炎和光照性皮膚病研究組（EMCPPTS）2011年制定的光變應(yīng)原中，19種紫外線吸收劑的濃度除了4氨基苯甲酮是2%以外，其余均是10%［7］。中國(guó)目前主要參照EMCPPTS制定的光斑貼試驗(yàn)最基本變應(yīng)原，包括19種紫外線吸收劑和5種非甾體抗炎藥（表1），對(duì)照組為凡士林基質(zhì)［8］。如考慮與職業(yè)相關(guān)，還可參照GBZ21-2006職業(yè)性光接觸性皮炎中光斑貼試驗(yàn)常用的光變應(yīng)原［9］。除了以上光變應(yīng)原之外，有時(shí)患者還會(huì)自帶物品進(jìn)行光斑貼試驗(yàn)，一般為防曬霜，可以直接進(jìn)行敷貼；如果是肥皂、洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)則不宜直接進(jìn)行試驗(yàn)，可以參考斑貼試驗(yàn)的方法制作變應(yīng)原［10］。

表1 光變應(yīng)原的種類及濃度

四、照射光源及劑量

1.照射光源：能夠產(chǎn)生光變應(yīng)性接觸性皮炎的光譜主要為波長(zhǎng)320～400 nm的長(zhǎng)波紫外線（UVA），所以只要具有恒定輸出UVA的人工光源均可作為測(cè)試光源，如氙弧燈和熒光燈。由于目前光斑貼試驗(yàn)方案尚未統(tǒng)一,光變應(yīng)原還在不斷更新中，所以目前大多數(shù)國(guó)家常用的光源仍以UVA為主。如果患者病史中提供接觸酮洛芬、苯海拉明、鹽酸氯丙嗪、木材混合物、秘魯香脂、芳香混合物等物質(zhì)史，建議加用 UVB 照射［11］或全譜光照射［12-14］，可提高光變應(yīng)原檢出率，減少漏診。

2.照射劑量：近年來文獻(xiàn)報(bào)道，在去除變應(yīng)原后，照射側(cè)給予UVA5J/cm2（包括兒童患者在內(nèi)［15］）照射，僅少數(shù)國(guó)家（印度［16］、新加坡［17］）照射10 J/cm2，我國(guó)也以5J/cm2作為照射劑量；如最小紅斑量（MED）＜ 5J/cm2［3］，則將 UVA照射劑量減至2.5或1J/cm2。

五、操作步驟

2004年歐洲光斑貼試驗(yàn)專家組在變應(yīng)原、照射劑量、試驗(yàn)步驟、結(jié)果判讀及解釋方面達(dá)成共識(shí)，但仍存在一定的差異。

測(cè)定患者的MED：本步驟可以省略，但臨床上懷疑光敏的患者（如慢性光線性皮炎、多形性日光疹、日光性蕁麻疹等）必須先測(cè)定MED。

第1步：敷貼光斑貼變應(yīng)原：將變應(yīng)原注滿聚乙烯塑料制成的IQ芯室，一般為15 μl，以保證與皮膚完全接觸；再將2份完全相同的變應(yīng)原分別貼于背部?jī)蓚?cè)，避開肩胛骨和中線，避開急性滲出的皮膚，一側(cè)為照射側(cè)，一側(cè)為對(duì)照側(cè)，中間至少間隔3～5cm。用標(biāo)記筆作好標(biāo)記。

第2步：變應(yīng)原封閉24或48 h后去除，觀察有無單純接觸變應(yīng)性反應(yīng)。照射側(cè)接受UVA 5 J/cm2或更小劑量照射，對(duì)照側(cè)要避免光線照射。照射結(jié)束后，兩側(cè)均用防水鋁箔覆蓋。

第3步：照射后 24、48、72 h，觀察兩側(cè)的反應(yīng)，包括紅斑、丘疹、水腫、水皰，用0～4級(jí)表示反應(yīng)強(qiáng)度。

目前在光變應(yīng)原是避光1 d還是2 d后再接受照射的問題上存在爭(zhēng)議，我國(guó)建議封閉1 d后照射。國(guó)外有學(xué)者采用自身對(duì)照的方法比較光變應(yīng)原封閉1 d或2 d后試驗(yàn)結(jié)果的陽性率，發(fā)現(xiàn)封閉1 d的陽性率為52.9%，封閉2 d的陽性率為85.3%［18］。

六、結(jié)果判讀

1.判讀時(shí)間：分別在照射后的24、48、72 h判讀試驗(yàn)結(jié)果，以觀察某些變應(yīng)原隨時(shí)間產(chǎn)生的反應(yīng)，同時(shí)也需鑒別刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)，具體鑒別標(biāo)準(zhǔn)同斑貼試驗(yàn)。

2.判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際接觸性皮炎研究小組（ICDRG）的推薦，用0～4級(jí)表示反應(yīng)強(qiáng)度，＞1級(jí)為陽性結(jié)果。見表 2［19］。

3.判讀結(jié)果：結(jié)合臨床可出現(xiàn)7種試驗(yàn)結(jié)果，詳見表 3［8，12，20］。

表2 國(guó)際接觸性皮炎研究小組推薦的結(jié)果記錄方法

表3 光斑貼試驗(yàn)結(jié)果的判斷

七、注意事項(xiàng)

光斑貼試驗(yàn)除了斑貼試驗(yàn)的常規(guī)注意事項(xiàng)外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①定期校準(zhǔn)輻照儀，根據(jù)輻照儀的能量密度計(jì)算出相應(yīng)的照射時(shí)間，以保證照射劑量的準(zhǔn)確性；②背部應(yīng)有足夠大面積的正常皮膚進(jìn)行試驗(yàn)，且受試部位無炎癥、色素沉著、瘢痕等不適宜光斑貼試驗(yàn)的情況；③服用過噻嗪類、氟喹諾酮類等光敏性藥物的患者應(yīng)避免試驗(yàn)，可根據(jù)藥物的半衰期決定停用時(shí)間；④皮膚病處于急性活動(dòng)期應(yīng)避免試驗(yàn)；⑤臨床上懷疑系統(tǒng)藥物引起的光變應(yīng)性皮炎應(yīng)避免試驗(yàn)；⑥簽署知情同意書；⑦受試者在受試前2周及試驗(yàn)期間不得服用糖皮質(zhì)激素，前3 d及受試期間宜停用抗組胺藥。

八、并發(fā)癥及處理

同斑貼試驗(yàn)［2］。

九、結(jié)果解釋

判讀上述試驗(yàn)結(jié)果后，還需要分析與臨床的相關(guān)性。不同的光變應(yīng)原可能產(chǎn)生的臨床意義并不相同，陰性結(jié)果只說明患者目前對(duì)所檢測(cè)的光變應(yīng)原無接觸過敏及光接觸過敏；陽性變應(yīng)原可以是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素，也可能是既往接觸性皮炎的原因，但也可能與患者的皮膚病暫時(shí)無關(guān)或者與其他試驗(yàn)產(chǎn)生了交叉反應(yīng)。

光斑貼試驗(yàn)是皮膚試驗(yàn)中比較安全的檢測(cè)方法，通過選擇合適的光斑貼試驗(yàn)試劑，可以有效地幫助患者找到致病的過敏原，還可以指導(dǎo)患者在今后的生活和工作中避免接觸有相同或相似分子結(jié)構(gòu)及功能基團(tuán)的物質(zhì)，是機(jī)體預(yù)防遲發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的重要措施。

參與共識(shí)起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；王鵬（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）；王培光（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；馮愛平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；鄧丹琪（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；盧彬（貴陽醫(yī)學(xué)院）；劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；呂新翔（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；農(nóng)祥（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；朱蓮花（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院）；朱武（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）；杜娟（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；張麗（沈陽中醫(yī)院）；張小鳴（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張理濤（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）；張福仁（山東省皮膚病性病防治研究所）；張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬天津市長(zhǎng)征醫(yī)院）；李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；李巍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）；李振魯（河南省人民醫(yī)院）；李惠（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；宋志強(qiáng)（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；何韶衡（遼寧醫(yī)學(xué)院變態(tài)反應(yīng)中心）；肖汀（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；楊蓉婭（北京軍區(qū)總醫(yī)院）；楊衛(wèi)兵（解放軍第181醫(yī)院）；楊曉紅（解放軍第211醫(yī)院）；楊慧敏（黑龍江省第二醫(yī)院）；楊玲（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院）；陸前進(jìn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；陸洪光（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；陸東慶（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）；金江（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；林有坤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；邱湘寧（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；鄭焱（西安交通大學(xué)第二醫(yī)院）；姚煦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；姚志榮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；趙明（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；趙作濤（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；駱肖群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；郭在培（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；高興華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；晉紅中（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；夏濟(jì)平（江蘇省人民醫(yī)院）；曾慧明（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；程波（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；滿孝勇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）；謝志強(qiáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；廖理超（安徽省立醫(yī)院）；潘萌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）；鞠梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）

主要執(zhí)筆者 顧恒、李鄰峰

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.07.001

執(zhí)筆者單位：210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（顧恒）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科、北京友誼醫(yī)院過敏與臨床免疫診治中心（李鄰峰）

顧恒，Emall：guheng@aliyun.com；李鄰峰，Emall：zoonli@sina.com

2014-12-16）

（本文編輯：吳曉初）