腰背部結節型合并多發性淺表型基底細胞癌一例

趙曉宣 韓世新 張芳芳 劉金鵬 黃鑫琳 楊國玲

腰背部結節型合并多發性淺表型基底細胞癌一例

趙曉宣 韓世新 張芳芳 劉金鵬 黃鑫琳 楊國玲

患者女，56歲。因腰背部散在數個紅斑及1褐色結節10余年，結節破潰4個月來我科就診。10余年前無意中發現背部出現數個黃豆至錢幣大紅斑，右腰部1黃豆大結節，2年前摩擦后紅斑有灼痛感，4個月前結節破潰后自愈，隨后結節逐漸增大至甲大，均無自覺癥狀。2個月前為明確診斷，于我科就診。患者從事文員工作，既往尋常性銀屑病病史40余年，子宮肌瘤切除術10余年。無砷接觸史，家族中無類似疾病患者。

作者單位：116011大連醫科大學附屬第一醫院皮膚性病科

體檢：發育、營養及智力正常，各系統檢查未見異常，全身淺表淋巴結未觸及增大。

皮膚科檢查：腰背部皮損8處，7個為紅斑片，散在分布（圖1），以肩胛間區為主，大小不一，直徑1～3 cm，中央皮膚菲薄，有淡褐色結痂，基底潮紅，邊緣呈線狀隆起，邊界清楚，部分皮損似銀屑病樣表現，無滲出、糜爛、破潰及出血，全身其他部位未見類似皮損。右腰部一2 cm×1 cm黑褐色結節，中央色素較少，邊緣色素較深、隆起，無糜爛、破潰及結痂（圖1）。

皮膚鏡檢查：①7處紅斑：粉白色背景下可見樹枝狀血管、潰瘍、細微的毛細血管擴張、淡褐色小球及銀白色鱗屑，部分皮損在粉紅色背景下可見色素沉著，缺乏色素網；②褐色結節：粉紅色背景下可見潰瘍、色素沉著，皮損周邊呈放射狀排列的發卡樣及線樣血管，上覆白色鱗屑，未見色素網。

組織病理檢查：①紅斑：7處紅斑病理變化基本相同，瘤細胞巢位于表皮下，瘤細胞團塊向真皮淺層不規則延長，似花蕾狀，癌巢周圍的瘤細胞排列成柵欄狀，瘤細胞大小、形態基本一致，胞質嗜堿性染色（圖2），符合淺表型基底細胞癌；②褐色結節：真皮內多個癌細胞巢，巢內周邊細胞呈柵欄狀排列，瘤體與周圍組織形成裂隙，中央瘤細胞排列紊亂（圖3），符合結節型基底細胞癌。褐色結節免疫組化：上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）均陰性，bcl-2、CD10陽性（+）。

診斷：結節型基底細胞癌合并多發性淺表型基底細胞癌。

討論 基底細胞癌（BCC）臨床分為結節潰瘍型、淺表型、硬斑病樣或纖維化型及瘢痕型。腫瘤常單發，多發者少見。呂敏等［1］曾報道1例患者腰部同時合并淺表型及色素型，但均為單發。本例患者7處紅斑性皮損和1處結節性皮損病理檢查符合淺表型和結節型基底細胞癌。由于該患者在臨床表現和組織病理學均表現兩種不同形態，最終確診為結節型合并多發性淺表型基底細胞癌。

皮膚鏡診斷基底細胞癌的經典診斷模式［2］為1個陰性標準：不含色素網；6個陽性特點：①大的藍灰色卵圓形巢；②多發的藍灰色小球；③楓葉樣區域；④輪輻狀區域；⑤潰瘍；⑥樹枝狀毛細血管擴張。滿足1個陰性標準及6個陽性特點至少一個可診斷為BCC。李薇薇等［3］認為，周邊放射狀的線狀或發卡樣血管（如本例患者結節型的皮膚鏡表現）也多見于BCC。樹枝狀、大直徑、扭曲的血管是BCC皮膚鏡下的特異性表現，尤其是結節型BCC，不同類型的BCC皮膚鏡下結構也可以不同。本患者結節型BCC皮膚鏡下可見皮損周邊放射狀的發卡樣血管，但淺表型皮損可見樹枝狀血管及擴張的毛細血管無規則散在分布于皮損周圍。淡褐色小球、細微的毛細血管擴張、色素沉著在皮膚鏡下不具備陽性診斷標準，但病理診斷仍為BCC，說明皮膚鏡僅是一輔助診斷工具，不能取代病理，但可以提高肉眼診斷的準確率，幫助確定皮損邊緣。

本患者臨床上要與痣樣基底細胞癌綜合征、Bazex綜合征、多發性Bowen病等鑒別。痣樣基底細胞癌綜合征為一種常染色體顯性遺傳病，BCC可發生于任何年齡，數目眾多，絕大多數患者有并發癥狀：頜骨牙源性囊腫和手足坑狀凹陷、骨骼異常及眼距增寬等。本患者無痣樣基底細胞癌綜合征的并發癥狀，故可排除。Bazex綜合征也表現為多發性BCC，但常發生在少年或幼兒，且男性罹患，皮損可表現為銀屑病樣角化過度性斑塊，皮損處毛囊口點狀凹陷，毛發稀少，全身性或面部少汗等。本患者除多發BCC與此病相符，其余均不符合，故可排除。多發性Bowen病可因銀屑病患者不當治療尤其是過量攝入砷引起，本患者雖有銀屑病病史，但無砷接觸及攝入史。Bowen病的病理表現為表皮細胞呈不典型性，表皮突增寬、伸長，細胞排列紊亂，核大小不等，形態不規則；核大而深染，常有異常核分裂象及多核巨細胞。本患者病理為典型BCC，與Bowen病不同。

多發性BCC的病理表現與某些疾病病理表現相似，當鑒別有一定難度時，免疫組化鑒別是十分重要的。毛發上皮瘤免疫組化 CD10（-）、CK15（+）；毛母細胞瘤 Bcl-2（-）、CK20（+）；微囊腫附屬器癌免疫組化 CEA（+）、EMA（+）、Ber-EP4（-）；皮脂腺癌免疫組化EMA和CK10（+）。BCC免疫組化表現均與之相反而鑒別。該患者 CD10（+）、Bcl-2（+）、CEA（-）、EMA（-），與毛發上皮瘤、毛母細胞瘤、微囊腫附屬器癌及皮脂腺癌均不符。

［1］呂敏,趙敏,郝春梅,等.淺表型合并色素型基底細胞癌一例［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（2）:149.

［2］ Menzies SW,Westerhoff K,Rabinovitz H,et al．Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma ［J］.Arch Dermatol,2000,136（8）：1012-1016．

［3］李薇薇,涂平,楊淑霞,等.皮膚鏡對基底細胞癌鑒別診斷價值的初步研究［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（7）:480-484.

圖1 患者腰背部紅斑及結節 背部散在大小不一紅斑，直徑1～3 cm，中央皮膚菲薄，有淡褐色結痂，基底潮紅，邊緣呈線狀隆起，邊界清楚，有的皮損似銀屑病樣表現。右腰部2 cm×1 cm黑褐色結節，邊界清楚，隆起皮面（箭頭指示處）

圖2 紅斑處組織病理（HE×100） 瘤細胞巢位于表皮下，瘤細胞團塊向真皮淺層不規則延長，似花蕾狀，瘤細胞巢邊緣細胞排列成柵欄狀，瘤細胞大小、形態基本一致，呈長形，胞質嗜堿性染色

圖3 褐色結節組織病理（HE×100） 真皮層多個瘤細胞巢，周邊細胞呈柵欄狀排列，瘤體與周圍組織形成裂隙，中央瘤細胞排列紊亂，核大呈卵圓形

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.07.021

楊國玲，Email：yanggl@medmail.com.cn

2014-09-10）

（本文編輯：顏艷）