天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性及安全性的Meta分析

項學貴　丁碧云

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽合肥230031）

·文獻分析·

天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性及安全性的Meta分析

項學貴1丁碧云2

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽合肥230031）

目的系統性評價天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓的有效性及安全性。方法利用計算機檢索中國知網、萬方數據庫、中國醫學學術會議論文數據庫、維普數據庫、PubMed數據庫自建庫至2015年3月發表的關于天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓的臨床隨機對照試驗（RCT）；提取數據后運用Cochrane協作網提供的RevMan5.1軟件進行統計學分析。結果共納入21個隨機臨床對照試驗，共2107例，運用Jadad評分后1篇為3分，2篇為2分，其余18篇均為1分。Meta分析結果顯示，天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑可以提高臨床有效性（OR=3.90 95%CI［2.92，5.19］，P＜0.00001）；降低收縮壓方面優于對照組（SMD=-1.13 95%CI［-1.46，-0.81］，P＜0.00001）；降低舒張壓方面優于對照組（SMD=-1.02 95%CI［-1.14，-0.90］，P＜0.00001）；改善患者臨床癥狀方面優于對照組（OR=4.29 95%CI［2.53，7.28］，P＜0.00001）；天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比無明顯不良反應（OR=0.54 95%CI［0.24，1.23］，P= 0.14）。結論天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑可提高高血壓病治療的有效性，降低收縮壓和舒張壓，改善患者臨床癥狀，同時安全性與單純鈣離子拮抗劑相當；由于納入的文獻質量相對較低，樣本量有限，以后需更大樣本量，質量更高、設計更加嚴格的RCT進一步論證。

天麻鉤藤飲鈣離子拮抗劑高血壓Meta分析

天麻鉤藤飲出自近代醫家胡光慈所著的《中醫內科雜病證治新義》中，主要治療肝陽偏亢，風陽上擾證，是治療肝陽上亢、陰虛陽亢證高血壓病的經典代表方劑。天麻鉤藤飲聯用鈣離子拮抗劑治療高血壓病的文獻近年屢見報道［1-2］，但缺乏關于二者聯用的有效性和安全性的系統性評價。本文通過全方位搜集天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療原發性高血壓的臨床隨機對照試驗，旨在為臨床提供循證醫學證據，更好的指導臨床實踐，發揮傳統中醫藥的優勢。現報告如下。

1　資料與方法

1.1文獻納入標準1）所有納入的文獻均為隨機對照試驗。2）符合7版《內科學》高血壓病的診斷標準［1］。3）納入的研究病例至少分為兩個組，所有患者均給予高血壓的一般的基礎治療，包括低鹽低脂飲食，適當休息等，對照組僅單獨給予鈣離子拮抗劑治療，實驗組應用鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑的種類、劑型、服用次數不限）治療的基礎上加用天麻鉤藤飲方加減。4）試驗前對各組基本資料做統計學分析，各組間差異無統計學意義。5）所有患者均無嚴重肝腎功能異常。

1.2文獻排除標準1）臨床綜述，非隨機對照試驗。2）對照組非單一運用鈣離子拮抗劑治療高血壓病的試驗。3）納入者合并有嚴重消化、心血管、泌尿系等系統疾病。4）高血壓危象及高血壓急癥的患者。5）繼發性高血壓患者。6）所提供的臨床資料不全，聯系作者后而仍然無法獲取全文內容的文獻。7）所納入的文獻未交代治療前實驗組和對照組基線是否一致。

1.3檢索策略計算機檢索中國知網、萬方數據庫、中國醫學學術會議論文數據庫、維普數據庫、PubMed數據庫。中文檢索詞為天麻鉤藤飲；鈣離子拮抗劑；高血壓；天麻鉤藤飲或鈣離子拮抗劑；天麻鉤藤飲或高血壓，英文檢索詞為“Tianma gouteng”和（或）“hypertension”；檢索時間為自建庫至2015年3月。

1.4觀察指標總有效率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中醫證候評分、不良反應發生率。

1.5文獻的篩選和資料提取根據相關檢索詞檢出的文獻，由2名研究者獨立閱讀文獻標題和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，對于可能符合納入標準的文獻通過仔細閱讀全文再進行評估文獻是否符合納入標準，對于最后符合納入標準的文獻提取文獻中的信息：文獻的第一作者、年份、隨機方法、干預方法、收縮壓和舒張壓、各文獻的樣本量、不良反應、退出及失訪等。如雙方遇到分歧，則交由第三方通過全文閱讀后決定是否最終納入。

1.6質量評價對于所有納入的文獻根據Jadad［3］評分法進行評分，總分為5分，0～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究，剔除評分為0分的研究。

1.7統計學處理使用Cochrane協作網免費提供的RevMan5.1軟件實行Meta分析。二分類資料采用相對危險度（RR）和（或）比值比（OR）為效應分析統計量，計量資料采用標準均數差（SMD）為效應分析統計量。首先運用χ2進行異質性的檢驗，若P＞0.05，I2＜50%則采用固定效應模型進行Meta分析，若P＜0.05，I2≥50%則首先對納入的文獻給予異質性分析，對無臨床異質性的則運用隨機效應模型進行Meta分析，必要時進行亞組分析；對是否存在發表偏倚用漏斗圖表示。

2　結果

2.1文獻檢索的一般情況見表1。一共檢索到1086篇文獻，通過閱讀題目，摘要排除867，剔除重復的文獻197篇，通過全文閱讀后最終符合納入標準的共有21篇文獻，實驗組均為天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑，對照組為單純鈣離子拮抗劑；合計納入病例數2107例，實驗組1059例，對照組1048例。所有納入的文獻均報道了治療前實驗組與對照組基線情況一致，兩組資料均具有可比性；結局指標中20篇［4］文獻納入了臨床療效指標，12篇文獻納入了收縮壓為觀察指標，12篇［5-10］文獻納入了舒張壓為觀察指標，其中2篇［4，11］文獻由于收縮壓和舒張壓以Kp為計量單位，為防止出現異質性，故未納入。4篇［4，12-14］文獻報道不良反應發生情況，4篇［15-17］文獻報道了中醫癥候積分；文獻的療效評價［18］分為顯效、有效、無效3個層次，顯效及有效合為有效。所納入的21篇文獻中，10篇研究為硝苯地平，其中8篇為硝苯地平緩釋片，2篇［16］為硝苯地平平片；7篇研究為氨氯地平；3篇研究為左氨氯地平；1篇研究為非洛地平緩釋片。

2.2納入文獻的方法質量學評價見表2。所有納入21篇文獻均采用了“隨機分組”的方法，僅有3組報道分別采用了拋硬幣法和隨機數字表法，其余均未說明具體隨機方式；所有納入的21個研究均未提及是否使用盲法和分配隱藏，僅有1組提及未有退出，其余均未提及退出與失訪情況。

2.3天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓的有效性比較見圖1和圖2。一共納入20個研究，共1962例患者，治療組與對照組之間無統計學異質性（P =0.96，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑相比，由于OR＞1，且菱形位于垂直線右側，故天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑可以提高臨床有效性（OR=3.90 95%CI［2.92，5.19］，P＜0.00001）。對有效性進行偏倚性分析，結果漏斗圖顯示左右基本對稱，提示存在發表偏倚的可能較小。

表1　納入文獻的一般資料

2.4天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組收縮壓比較見圖3。一共納入12個研究，共1194例患者，治療組與對照組之間有統計學異質性（P＜0.00001，I2=85%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，降低收縮壓方面優于對照組（SMD=-1.13 95%CI［-1.46，-0.81］，P＜0.00001）。

表2　納入文獻的方法質量學評價

圖1　天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓病有效性的比較

圖2　天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性比較的漏斗圖

圖3　天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療后收縮壓比較森林圖

2.5天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組舒張壓比較見圖4。一共納入12個研究，共1194例患者，治療組與對照組之間無統計學異質性（P=0.26，I2=19%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，降低舒張壓方面優于對照組（SMD=-1.02 95%CI［-1.14，-0.90］，P＜0.00001）。

圖4　天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療后舒張壓比較森林圖

2.6天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組中醫證候評分比較見圖5。一共納入4個研究，共477例患者，治療組與對照組之間無統計學異質性（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，改善患者臨床癥狀方面優于對照組（OR=4.29 95%CI［2.53，7.28］，P＜0.00001）。

圖5　天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑治療后中醫證候比較的森林圖

2.7天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組不良反應發生率比較見圖6。一共納入4個研究，共438例患者，治療組與對照組之間無統計學異質性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比無明顯不良反應（OR= 0.54 95%CI［0.24，1.23］，P=0.14）。

圖6　天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑組與對照組不良反應比較的森林圖

3　討論

鈣離子拮抗劑作為抗高血壓病的一線藥物，作用機制主要為選擇性的作用于細胞膜上的Ca2+通道，抑制Ca2+內流，進而擴張血管平滑肌，達到降壓的目的；現代降壓治療的原則強調小劑量、聯合、長效和個體化治療，鈣離子拮抗劑主要不良反應為顏面部潮紅、心動過速、踝部水腫等，相對于其他4種降壓藥物，鈣離子拮抗劑具有安全性好、降壓效果明顯、患者依從性好等優點，是5種一線降壓藥中唯一沒有絕對禁忌癥的藥物。

天麻鉤藤飲作為降壓的經典方劑，其降壓機制可能為：1）中醫認為肝陽上亢，陰不制陽，導致邪擾清竅，進而發為“眩暈”“頭痛”“失眠”；天麻鉤藤飲方具有平肝潛陽、清火息風，同時兼有補益肝腎之功，使邪去正安，進而改善臨床癥狀，達到輔助降壓目的。2）現代藥理學對于天麻鉤藤飲的研究表明，天麻、鉤藤］均具有降低外周血管阻力的作用，從而發揮降壓功效。蔡昌龍、邢之華等研究表明［19］，天麻鉤藤飲同時具有提高超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT），降低丙二醛（MAD）的優點，從而清除體內多余的氧自由基，提高機體的抗氧化能力，防止脂質的過氧化作用，從而具有降低冠心病、腦卒中發病率優點；胡世云等［20］通過大鼠及臨床研究均證實天麻鉤藤飲可降低血清醛固酮、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的作用，進而減少醛固酮及血管緊張素Ⅱ的分泌，發揮抗心肌纖維化和逆轉左室肥厚的作用。

本文共納入21組隨機對照試驗，僅有3篇文獻提及具體隨機方法，其余18篇文獻僅提及隨機對照，并未說明具體的隨機方案；同時僅有1組提及未有退出，其余均未提及退出與失訪情況，在一定程度上影響了文獻的整體質量。總之，天麻鉤藤飲聯合鈣離子拮抗劑能提高高血壓患者血壓臨床療效、改善高血壓癥狀、降低收縮壓和舒張壓，同時不增加不良反應的發生，具有良好的安全性，是臨床上值得推薦的降壓治療方案；但由于納入的文獻整體質量不高，樣本量相對較少，以后需質量更高、設計更嚴格、樣本量更大的RCT支持。

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1004-745X（2015）12-2153-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.028

2015-08-11）