針刀治療膝關節半月板損傷療效觀察

2015-11-08 09:06:36丁思明向偉明黃煥強唐吉蓮謝鳳渝張洪蓮顏勛藤清唐歌

上海針灸雜志 2015年9期

丁思明,向偉明,黃煥強,唐吉蓮,謝鳳渝,張洪蓮,顏勛,藤清,唐歌

(重慶市梁平縣第二人民醫院,重慶 405212)

膝關節半月板損傷是常見的膝關節外傷后疾病,臨床上以膝關節局限性疼痛為主,部分患者有膝關節腫脹、打軟腿或膝關節彈響交鎖現象,膝關節內外間隙常有固定的局限性壓痛,癥狀遷延可并發股四頭肌萎縮及廣泛的滑膜炎等表現,可使患肢關節屈伸活動受限,對患者的運動能力、日常生活和工作造成嚴重影響。西醫一般采取半月板切除術,雖然能得到滿意的近期療效,但手術創傷大且并發癥嚴重[1]。筆者采用針刀治療膝關節半月板損傷患者50例,并與膝關節腔內注射玻璃酸鈉注射液治療50例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例(112膝)膝關節半月板損傷患者均為2014年4月至2015年1月我院門診患者,按就診順序隨機分為治療組和對照組,每組50例。治療組(58膝)中男32例,女18例;年齡最小18歲,最大67歲,平均(39±3)歲;病程最短10 d,最長10年,平均(5.6±0.3)個月;有明確外傷史32例,無明確外傷史18例;病變部位在左膝21例,右膝26例,雙膝3例;內側半月板損傷30例,外側半月板損傷16例,雙側半月板損傷4例;有不同程度關節疼痛47例,關節腫脹41例,有腿軟癥狀23例,有關節內交鎖史20例,有關節彈響史15例,有股四頭肌萎縮19例,有關節伸屈受限16例,有跛行9例;關節間隙壓痛陽性35例,McMurray征陽性28例,Apley征陽性23例,浮髕試驗陽性17例;試驗前X線檢查見關節間隙變窄26例。對照組(54膝)中男30例,女20例;年齡最小20歲,最大68歲,平均(43±2)歲;病程最短12 d,最長8年,平均(5.4±0.2)個月;有明確外傷史31例,無明確外傷史19例;病變部位在左膝20例,右膝25例,雙膝5例;有不同程度關節疼痛45例,關節腫脹43例,有腿軟癥狀21例,有關節內交鎖史18例,有關節彈響史13例,有股四頭肌萎縮16例,有關節伸屈受限19例,有跛行12例;關節間隙壓痛陽性35例,McMurray征陽性26例,Apley征陽性21例,浮髕試驗陽性19例;試驗前X線檢查見關節間隙變窄23例。兩組患者性別、年齡、病程、外傷史、損傷部位、臨床癥狀等方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

根據國家中醫藥管理局1994年修訂的《中醫病證診斷療效標準》[2]。①有外傷史;②傷后關節疼痛,腫脹,有彈響和交鎖現象;③膝內外間隙壓痛;④慢性期股四頭肌萎縮,以股四頭肌內側尤明顯;⑤麥氏征和膝關節研磨試驗陽性。此外,MRI需證實確有半月板損傷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為16～70歲,性別不限;③排除合并有其他系統疾病的患者;④1個月內未接受過其他藥物或其他方法治療者;⑤自愿并簽署知情同意書;⑥對本課題研究意義有一定的正確認識,對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準的患者;②膝關節局部或全身感染因素者;③具有關節炎癥表現的疾病,如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風性關節炎等及其他影響下肢功能的疾病;④并發癥影響到關節者,如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創傷等;⑤哺乳、妊娠或準備妊娠的婦女,過敏體質或對玻璃酸鈉及利多卡因過敏者;⑥合并有心腦血管、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者;⑦凡未按規定治療,無法確定療效或資料不全等影響療效判定者;⑧體重超重者(體重指數＞30 kg/m2);⑨正在接受其他相關治療,可能影響本項目研究效應指標觀測的患者;⑩十字韌帶損傷、關節內骨折、膝關節滑囊炎以及嚴重骨關節退變的患者。

1.5 剔除標準

①治療中途發現不符合納入標準者;②患者自行停止治療或放棄參加試驗者;③因不良事件被迫停止治療者,但不良事件列入安全性評價;④對玻璃酸鈉及利多卡因過敏者不能接受治療者;⑤無不良反應,但因其他不能預料的原因而中斷治療者;⑥未按試驗方案治療者;⑦試驗期間合并使用非試驗影響因素,有可能影響療效評價者;⑧治療過程中依從性差。

2 治療方法

兩組患者治療期間均進行股四頭肌收縮功能鍛煉。每日2～3次,每次10～15 min。

2.1 治療組

采用針刀治療[3]?；颊呷⊙雠P位,屈膝30°～50°,足平放于治療床上?；紓认リP節常規無菌消毒后,鋪洞巾。若膝關節有積液,在針刀治療之前,將關節內積液抽出(穿刺點在髕骨中段兩側關節間隙),積液抽出后立即進行針刀治療。半月板損傷一般都引起膝部疼痛,而半月板周圍的疼痛一般都在髕韌帶內側和外側。在壓痛點處選一點,讓針體和脛骨平臺大致成30°角,刺入關節內側,進行松解剝離。如果在半月板周圍的其他地方有痛點,采用同樣的方法進行松解。出針后,局部創可貼外敷。針刀術后立即行手法治療[3]。以外側半月板損傷為例,讓患者仰臥于治療床上,醫生一手抓住患側踝關節上端,另一手拇指頂壓在半月板上的壓痛點處。讓患者屈膝屈髖,在屈曲過程中讓膝關節內收、外旋。在屈曲達到一定程度之后,突然將患肢拉直,在拉直過程中膝關節外展內旋,同時壓住半月板壓痛點處的拇指用力推向關節的內下方。拉直之后,患肢不得再做伸屈活動,這樣就可將半月板復位。每星期治療1次,2次為1個療程,連續治療1～3個療程。

2.2 對照組

予以膝關節腔內注射玻璃酸鈉注射液治療?；颊呷∽换蜓雠P位,選擇髕韌帶內側入路或外側入路,注射部位行常規消毒,在嚴格無菌操作下,用1%利多卡因2 mL行局麻,選用9號針頭行關節腔穿刺,有落空感后回抽無血,推注無阻力(如關節內有積液者,先抽盡并保留針頭位置),將玻璃酸鈉注射液2 mL(上海昊海生物科技股份有限公司,國藥準字H20051837)一次性地注入關節腔內。拔針后穿刺處再次消毒并貼以無菌創可貼,以保護針孔,防止外源性感染。然后緩慢地主動或被動屈伸膝關節數次,使藥液在關節腔內分布均勻。每星期治療1次,5次為1個療程。治療后囑患者盡量減少活動,充分休息。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組患者治療前后及隨訪時膝關節周圍的主要臨床癥狀、體征及膝關節功能評分情況。兩組治療前觀察和檢測時間為第1次治療前1 d,治療后觀察和檢測時間為整個療程結束后1星期,隨訪觀察和檢測時間為治療結束后3個月。

3.1.1 主要臨床癥狀、體征評分

疼痛評分:以視覺模擬評分法(visual analogue cale, VAS)記錄,該方法是在白紙上畫一長10 cm直線,兩端標上“0”和“10”字樣。“0”端代表無痛,“10”端代表最劇烈疼痛?；颊吒鶕约核惺艿奶弁闯潭?在直線上標出相應的位置,從起點至記號處的距離長度(以cm表示),即為評分值[4]。VAS評分標準分為,0級為無疼痛。1～3分為有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾,為輕度疼痛;4～6分為疼痛明顯,不能忍受,睡眠受干擾,要求服用鎮痛藥物,為中度疼痛;7～10分為疼痛劇烈,不能忍受,需用鎮痛藥物,睡眠受嚴重干擾,可伴自主神經功能紊亂或被動體位,為重度疼痛。

腫脹評分[5]:0分為無腫脹;1分為稍腫,膝眼清楚;2分為軟組織腫脹,膝眼不太清楚;3分為膝眼不清,浮髕(＋)。

活動度評分[5]:0分為屈＞130°;1分為屈100°～130°;2分為屈90°～100°;3分為屈＜90°。

壓痛指數評分[5]:0分為無壓痛,重壓或做最大被動活動時無疼痛;1分為在關節邊緣或觸及韌帶時重壓,患者稱有壓痛;2分為重壓或被動活動時有壓痛,患者尚能忍受,有皺眉等不適反應;3分為重度壓痛,痛不可觸,壓擠關節時痛甚而將手或肢體抽回。

3.1.2 膝關節功能評分

膝關節功能恢復采用Lyscholm功能評價方法[6]。其評分標準為,總分100分,其中疼痛30分,功能22分,活動度18分,肌力10分,屈曲畸形10分,穩定性10分。評分95～100分為優,84～94分為良,65～83分為可,＜64分為差。

3.1.3 安全性觀察

兩組治療前后及隨訪時分別檢查血常規、尿常規、血生化、心電圖的變化,并觀察兩組治療過程中有無麻醉意外、過敏反應等處理及結果中有無感染等不良反應。

3.2 療效標準

兩組治療前后及隨訪以Lyscholm功能評價方法進行療效評定,計算以尼莫地平法,即療效指數＝[(治療后得分－治療前得分)/治療前得分]×100%。療效指數越高,表示膝關節臨床癥狀及體征改善越好,膝關節功能恢復亦越好。優:膝關節癥狀、體征消失,膝關節功能完全正常。良:關節無彈響、交鎖,偶有活動時輕微疼痛,活動不受限,膝關節功能基本正常。

可:關節有彈響,活動時輕中度疼痛,活動不受限,膝關節功能輕度障礙。

差:臨床癥狀無改善。

3.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后主要臨床癥狀及體征指標差值比較

由表1可見,兩組患者治療前后主要臨床癥狀及體征指標差值(疼痛評分,腫脹評分,活動度評分及壓痛指數評分)比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后主要臨床癥狀及體征指標差值比較(n=50)(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別疼痛評分腫脹評分活動度評分壓痛指數評分治療組 3.46±0.721) 1.43±0.711) 1.47±0.731) 3.45±0.701)對照組 3.13±0.66 1.12±0.67 1.21±0.63 3.13±0.77

3.4.2 兩組隨訪時與治療前主要臨床癥狀及體征指標差值比較

由表2可見,兩組患者隨訪時與治療前主要臨床癥狀及體征指標差值(疼痛評分,腫脹評分,活動度評分及壓痛指數評分)比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者隨訪與治療前主要臨床癥狀及體征指標差值比較(n=50)(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別疼痛評分腫脹評分活動度評分壓痛指數評分治療組 3.46±0.721) 1.43±0.711) 1.48±0.731) 3.47±0.701)對照組 3.18±0.66 1.07±0.67 1.27±0.63 3.22±0.77

3.4.3 兩組治療前后膝關節功能評分比較

由 3表可見,兩組患者治療前膝關節功能評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后及隨訪時膝關節功能評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后及隨訪時膝關節功能評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后膝關節功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前治療后隨訪治療組 50 45.27±7.95 79.43±5.121)3) 90.42±4.261)3)對照組 50 46.12±8.06 68.12±4.472) 70.28±5.251)

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表 4可見,治療組治療后優良率和總有效率分別為 94.0%和 100.0%,對照組分別為 72.0%和 98.0%,兩組優良率比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療組隨訪時優良率和總有效率分別為96.0%和100.0%,對照組分別為 76.0%和 98.0%,兩組優良率比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較(n=50)(n)

3.5 不良反應

兩組患者治療期間血生化各項指標比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),均未見異常。血常規、尿常規及心電圖均無明顯變化,兩組治療過程中無麻醉意外、過敏反應等處理及結果,無感染等不良反應。

4 討論

膝關節半月板損傷是膝關節機械性功能紊亂最常見的原因之一,臨床上多見于青壯年運動員及礦工等。重慶梁平境內山、丘、壩兼有,道路崎嶇等地域特色,并為農業大縣,重體力勞動者較多,常需攀登等超關節負荷活動,故患膝關節半月板損傷的患者較多。

膝關節為人體最大、最復雜的關節,負重多,運動量大,受重力勞損及創傷的機會居全身關節之首,半月板是其結構的一部分,是膝關節內最易被損傷的組織之一。半月板為纖維軟骨組織,其營養來自滑液,基本成分為血漿滲出液,中央部分沒有血管,只在與關節囊相連的邊緣部分及前后角附著點有血循環供應。半月板在非血運區的單獨損傷難以自行愈合。膝關節半月板分為內、外側半月板,位于人體股骨和脛骨關節面之間,其主要功能是增強關節的穩固性、擴大應力面積以及緩沖震蕩的作用[7]。在從事劇烈運動或突然過度內旋、外旋并伸膝時,都可能損傷半月板。當膝關節屈曲時,突然附加的扭轉負荷使半月板不能及時有效的協同股骨髁而移動,其所承受的復合性應力超出半月板的承受水平時,半月板即可發生撕裂。除此之外,半月板囊腫,先天畸形等半月板自身改變也是破裂的重要原因。破裂的半月板如部分滑入關節之間,使關節活動發生機械障礙,妨礙關節伸屈活動,形成“交鎖”。在嚴重創傷病例,半月板、交叉韌帶和側副韌帶可同時損傷。

在臨床上膝關節半月板損傷可以分為退變性半月板損傷和創傷性半月板損傷兩種。退變性半月板損傷多見于40歲以上的中老年人,是長期累積性損傷的結果。創傷性半月板撕裂取決于膝關節運動的突然變化和由此導致的半月板被動性矛盾運動。

膝關節半月板損傷屬中醫學“骨痹”范疇。由于局部血瘀氣滯,氣血運行不暢,經脈關節閉阻,筋脈拘急,不通則痛,導致經脈弛廢,屈伸不能,再加風寒濕邪易留于關節而加重氣血不暢,治療本病關鍵予以活血化瘀、祛濕散寒、通經活絡為主。

西醫在治療上,由于半月板血供差,損傷后難以修復,故一般多采用手術切除,但術后易出現關節不穩,遠期可并發創傷性關節炎。隨著現代生物力學的深入研究,認識到半月板的生物力學功能極其重要,認為不宜簡單地將損傷半月板切除,而應修復它們。

玻璃酸鈉注射液治療膝關節半月板損傷在臨床上已廣泛應用,玻璃酸鈉為一種線性黏多糖物質,是構成關節軟骨和滑液的主要成分[8],分子量大,關節中玻璃酸鈉主要由B型滑膜細胞及單核吞噬細胞的漿膜合成[9]。關節腔內注射玻璃酸鈉的機制為可補充關節內源性透明質酸的不足,從而起到營養及潤滑關節軟骨的作用,有利于關節腔內組織結構的保護,促進受損軟骨修復,改善關節內理化環境;同時還可抑制軟骨的變性并改善軟骨的代謝;擴展日?；顒蛹瓣P節活動范圍;該藥還能通過抑制滑膜上疼痛介質的作用而緩解疼痛[10-11]。

針刀是在中國誕生的微創手術刀,是中西醫結合的典范[12]。針刀療法是一種不開刀的閉合性微創手術,將中醫針灸的“針”和西醫微型手術的“刀”完美結合。一方面既具有針刺效應,刺激局部穴位(阿是穴),以疏通氣血經絡,調節整體治療疾病,同時針刀比普通針灸針略粗,對人體的應激效應更大,通過電生理線路將刺激的信息傳遞到相應的部位,作用更強大;另一方面又可發揮外科手術刀的切割、松解、剝離、減張等作用,能夠糾正力的不平衡狀態。針刀治療膝關節半月板損傷是針對根本病因,松解膝關節周圍軟組織的高應力點(粘連、攣縮、瘢痕、堵塞)[13],調整動態平衡和力平衡,從而恢復膝關節周圍軟組織的生理力學平衡。

本研究結果表明,無論是治療組還是對照組治療后以及隨訪時的總有效率比較,差異均無有統計學意義(P＞0.05),說明這兩種方法均為治療膝關節半月板損傷的有效方法,但治療組治療后以及隨訪時優良率均優于對照組(P＜0.05),提示治療組較對照組治療膝關節半月板損傷更有效。通過評估兩組患者治療前后及隨訪膝關節周圍的主要臨床癥狀、體征指標差值以及膝關節功能評分結果顯示,兩組間治療后以及隨訪時比較,治療組改善膝關節周圍的主要臨床癥狀、體征以及改善膝關節功能的效果明顯優于對照組,且作用更持久,說明針刀是直接作用于損傷的軟組織,能夠起到松解局部軟組織黏連,刮除瘢痕組織,緩解局部肌肉痙攣,糾正力學不平衡狀態,松解作用比對照組更持久,恢復膝關節功能比對照組更佳。術后再配合手法,能最大限度地松解韌帶等軟組織黏連,恢復膝關節正常受力線,解除拉應力和壓應力的不平衡,使膝關節內部的力平衡得到恢復,從根本上解除了病灶。

綜上所述,針刀對膝關節周圍病變軟組織進行切割、縱橫疏通和刮除,達到松解膝關節周圍緊張、痙攣的軟組織[14-16],通過改善膝關節外部的壓力來減輕膝關節內漲應力,改善病變組織的供血,調整局部毛細血管的通透性,使血液循環通暢,緩解或者糾正局部組織的缺血、缺氧狀態,促進炎性反應的消退和吸收,從而消除關節腫脹,緩解關節疼痛,改善關節活動范圍,增加關節的穩定性,使膝關節力的動態平衡得以調整,膝關節的生物力學平衡得以恢復,損傷的半月板得以修復,最終疾病向愈。

值得強調的是,針刀手術后進行早期、正確的膝關節功能康復鍛煉,有利于保證手術效果,促進患者膝關節功能的恢復。當今,在治療膝關節半月板損傷的過程中,如何最大限度地保留半月板,并使損傷的半月板盡早修復愈合已成為骨科界的研究熱點[17]。針刀醫學在治療上發揮針和刀的雙重作用,無痛苦、無損傷地進入病損組織,手術部位只留下1 mm大小的“針孔”,不留疤痕,實用范圍廣,無需住院,相對藥物療法,針刀閉合型手術可稱之為“綠色療法”。本研究結果顯示無論是改善膝關節的臨床癥狀及體征,還是恢復膝關節的功能均效果顯著,從而進一步說明,針刀治療膝關節半月板損傷既不損傷半月板,又手術創傷小、手術時間短、炎性反應輕微、見效快、療程短、療效佳、并發癥少、費用低等,是值得臨床推廣應用的一種微創手術方法。

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