腹腔鏡膽總管切開取石術治療有膽道手術史肝膽管結石的安全性分析

腹腔鏡膽總管切開取石術治療有膽道手術史肝膽管結石的安全性分析

銀珍，孫維華

湖南省懷化市第二人民醫院普外科，湖南懷化418000

[摘要]目的對有膽道手術史的肝膽管結石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術，探討其療效和安全性。方法2010年4月—2014年9月，共收治96例肝膽管結石患者，其中有膽道手術史者38例（A組）、無手術史者58例（B組），均采用腹腔鏡下膽管切開取石術予以治療。比較兩組患者的手術時間、出血量、近期并發癥和遠期并發癥發生情況。結果所有患者術后隨訪12~60個月，兩組患者臨床癥狀、結石分布情況、取石方式等方面進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），A組術中出血量明顯大于B組（P<0.05）。A組近期并發癥發生率為52.6%、B組為8.6%，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組遠期并發癥比較，A組發生率為18.4%，遠高于B組的1.7%。兩組最終結石清除率比較，A組為97.4%，與B組的100%相近（P>0.05）。結論對于有膽道手術史的肝膽管結石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術，是一項安全有效的微創手術方式，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞]肝膽管結石；腹腔鏡；膽總管切開取石；肝切除

[中圖分類號]R5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）10（a）－0001-03

[作者簡介]銀珍(1981.11-)，女，侗族，湖南邵陽人，本科，主治醫師，研究方向：普通外科、乳腺科。

Abstract[]Objective To investigate the effect and safety of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of patients with hepatolith and the history of biliary tract operation.Methods A total of 96 cases with hepatolith admitted from April 2010 to September 2014 were divided into group A (38 cases) and group B (58 cases).Patients in group A had the history of biliary tract operation, while those in group B had not.Both groups were treated by laparoscopic choledocholithotomy.And the duration of operation, amount of bleeding, incidence of short-term and long-term complications were compared between the two groups.Results All the patients were followed up for 12~60 months after surgery.The differences in the clinical symptoms, distribution of stones, method of removing stones were not statistically significant (P>0.05).There was no statistically significant difference in duration of operation between the two groups (P>0.05).The amount of intraoperative bleeding in group A was much more than that in group B (P<0.05).The incidence of short-term complications was 52.6% in group A, and that was 8.6% in group B, the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of long-term complications was much higher in group A than that in group B(18.4% vs 1.7%).The final stone clearance rate of group A was similar to that of group B (97.4% vs 100%)(P>0.05).Conclusion For patients with hepatolith and the history of biliary tract operation, laparoscopic choledocholithotomy is a safe and effective minimally invasive surgery, and it is worthy of clinical application and promotion.

收稿日期：（2015-07-01）

Analysis of the Safety of Laparoscopic Choledocholithotomy in the Treatment of Patients with Hepatolith and the History of Biliary Tract Operation

YIN Zhen, SUN Wei-hua

Department of General Surgery, Huaihua Second People's Hospital, Huaihua, Hunan Province, 418000 China

[Key words]Hepatolith; Laparoscope; Choledocholithotomy; Hepatectomy

肝膽管結石病是指原發于肝內膽管系統的結石，該病常伴有一定程度的膽管與肝細胞損傷，甚至引起嚴重的并發癥[1]。近年來，外科手術治療該病的技術已有非常成熟，但是諸如膽總管切開取石、膽道鏡碎石術等治療方法，均有20%以上的結石復發率[2]。對于復發性肝膽管結石患者，臨床大多采用肝切除或擴大肝切除、膽總管探查取石術等創傷較大的外科手術方法，而采用腹腔鏡技術行膽管切開取石術則少見相關的臨床應用報道[3-4]。該院于2010年4月—2014年9月，共收治96例肝膽管結石患者，其中有膽道手術史者38例、無手術史者58例，該研究者均

采用腹腔鏡下膽管切開取石術予以治療，取得較好療效。現回顧性分析有、無膽道手術史的兩組患者圍手術期臨床資料，以對比研究該技術在有膽道手術史患者中的療效，并進行安全性評價，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究患者共96例，經腹部超聲、CT等影像學檢查確診為肝膽管結石患者,均符合腹腔鏡手術指征，適合行腹腔鏡下膽總管切開取石術治療。所有患者依據既往手術史情況，分為有膽道手術史38例（A組）和無膽道手術史58例（B組）。A組中，男27例，女11例；年齡46~72歲，平均（63.7±2.3）歲；臨床癥狀：黃疸2例，肝膿腫3例，膽管炎26例，胰腺炎5例。B組中，男41例，女17例；年齡48~71歲，平均（59.6±3.1）歲；臨床癥狀：黃疸5例，肝膿腫7例，膽管炎39例，胰腺炎8例。兩組上述一般情況行百分率的比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2患者病理特征分析

A組31例患者伴有明顯的肝萎縮、膽管狹窄、膽汁性肝硬變等病理變化，其中肝萎縮8例，膽管狹窄19例，膽汁性肝硬變4例；B組僅13例，其中肝萎縮2例，膽管狹窄9例，膽汁性肝硬變2例。兩組數據行百分率的對比，差異有統計學意義（P<0.05）。該數據表明，有膽道手術史者的肝膽管病損程度明顯高于無手術史者，提示其局部病理更為復雜、手術難度加大。

1.3治療方法

1.3.1手術指征其適應證為：①肝內膽管結石、結石彌漫分布的雙側肝膽管結石，但無肝萎縮的病理損害者；②合并膽汁性肝硬變者；③有高手術風險的肝膽管結石；④有肝切除手術禁忌者。

1.3.2手術方法所有患者采用5孔法行膽總管切開取石術。既往有膽道手術史者，于臍部附近采用盲法（遠離原手術切口3 cm）或近原手術區采用開放法建立氣腹。為方便行腹壁的粘連分離，第2個套管鞘放置于遠離腹壁粘連5 cm以上的位置。采用超聲刀行腹腔粘連分離后，顯露出膽總管，并切除膽囊或殘余膽囊，切開膽總管約1.5~2.0 cm。將纖維膽道鏡插入膽總管切口（型號為Olympus CHF-P20型，外徑大小為4.9 mm），使用網籃取出結石。

取石過程中，若遇較大的嵌頓結石，則配合使用Yidalong DLZ-1型等離子碎石系統進行碎石，碎石后行生理鹽水沖洗，再行網籃取石。患者術后，常規放置肝下引流管，及膽總管內T管引流。

所有患者術后隨訪12~60個月，于術后8~10周行腹部超聲檢查是否有膽管殘余結石，并經T管竇道行常規的膽道鏡檢查，根據具體情況行取石或狹窄擴張治療；每6個月行肝功能和腹部超聲檢查，對膽管炎復發者行腹部CT等影像學檢查。

1.4統計方法

所有臨床數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后及近期手術情況比較

96例患者均順利完成手術，兩組一般手術情況比較見表1, 表2。結果可見，兩組的結石分布情況、取石方式、手術時間方面，差異無統計學意義（P>0.05）；但術中出血量和術后近期并發癥方面，差異有統計學意義（P<0.05）。

其中，A組出現近期并發癥20例（52.6%），其中肝功能惡化8例，急性膽管炎2例，膽汁漏1例，腹腔積液8例，膽道出血1例；B組僅出現5例（8.6%），其中肝功能惡化3例，急性膽管炎1例，急性胰腺炎1例。所有并發癥均經積極的對癥治療后好轉，兩組均無患者因近期手術并發癥而再次手術或導致死亡。

2.2隨訪觀察比較

結果見表3。兩組術后殘余結石總數、需術后多次膽道取石人數、最終清除結石人數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），A組僅1例患者由于肝后葉結石合并膽管狹窄未能取盡結石。結果表明，兩組患者在總的取石手術效果方面，療效相似。

遠期并發癥方面，A組結石復發2例，出現復發性膽管炎4例，發生膽管癌并于術后19個月因肝衰竭死亡1例；B組僅出現復發性膽管炎1例。兩組總的遠期并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1　兩組肝膽管患者一般手術情況比較[n（%）]

表2　兩組肝膽管患者手術時間和術中出血量比較（x±s）

表3　兩組肝膽管患者隨訪情況比較[n（%）]

3　討論

3.1有膽道手術史者行腹腔鏡膽總管切開取石術的可行性和療效分析

隨著腹腔鏡技術在我國肝膽外科手術中的技術越趨成熟，采用腹腔鏡膽總管探查術和肝切除術治療肝膽管結石已成為臨床的有效治療方式之一[5-7]。而且，膽道鏡下結合激光、液電和等離子碎石技術，大大提高了取石的效果。然而對于既往有膽道手術史的肝膽管結石患者，一般將其列為腹腔鏡手術的禁忌證之一。

但是近年來，有學者在臨床實際應用中發現，有膽道手術史者行腹腔鏡手術在總體上仍然是安全可行的[7-8]，僅在其氣腹建立、套管鞘放置和手術野暴露等方面存在操作困難。該研究中的38例該類患者，僅在術中出血量方面明顯多于無膽道手術史者（P<0.05）；A組手術時間雖然長于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）。該結果與上述報道保持一致。出血量方面，可能由于在有膽道手術史患者的腹腔粘連分離過程中，增加了患者的術中出血。但總體而言，即使是既往有膽道手術史的患者，應用腹腔鏡行膽總管切開取石術也是安全可行的。

在該研究中，A組近期并發癥發生率為52.6%，而B組僅8.6%；遠期并發癥方面，A組發生率為18.4%，B組僅1.7%；無論是近期或長期的術后并發癥，A組的發生率均明顯高于B組（P< 0.05）。尤其近期腹腔積液方面，A組高達8例、發生率高達20.8%。該研究者回顧手術過程，可能與患者既往曾行膽道手術導致其腹腔內肝門部位粘連較多，予以分離時創面較大有關。但綜觀兩組總的結石清除率，A組僅1例因肝后葉結石合并膽管狹窄未能取盡結石，B組完全取出結石，兩組總的清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結果也表明，腹腔鏡手術對于有膽道手術史的患者行膽總管切開取石，與首次取石者療效相近。

3.2有膽道手術史的復發肝膽管結石患者行腹腔鏡手術原則

臨床對于有膽道手術史的復發肝膽管結石患者，往往處理較為棘手。由于多數患者已承受了一次甚至多次的膽道手術，甚至是膽腸吻合術、肝切除術，其結石分布和肝臟本身的病損情況較為復雜。故對于該類患者的治療，應盡可能地取盡結石為目的，而不宜再次手術行肝切除[7，9-10]。

目前對于復發肝膽管結石患者的治療，主要有膽道探查取石術和經皮經肝膽道鏡取石術。后者對于手術設備及術者的技術水平要求高，且在建立竇道和取石過程中患者痛苦較大，治療周期長、難以處理彌漫性的肝膽管結石，由于上述缺點，其在臨床應用上仍難以廣泛開展應用[8-9]。相對而言，膽道探查取石術只需要在建立氣腹和腹腔鏡戳卡時遵循手術原則，即使對既往有腹部手術史者進行手術，仍然可以避免相關并發癥的發生，取得良好的取石效果。該研究中有膽道手術史者，僅術中出血量高于無膽道手術史者，其取石效果兩組相近，并無明顯差別。

綜上所述，對于肝膽管結石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術，其療效滿意；即使應用于有膽道手術史的該類患者，同樣是一項安全有效的微創手術方式，值得在臨床推廣應用。

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