不同麻醉方式下斜視手術(shù)中眼心反射相關(guān)因素的研究

不同麻醉方式下斜視手術(shù)中眼心反射相關(guān)因素的研究

王媛1，劉春民1，宋桂婷2，韓冰1，趙東升2，鐘華紅1

1.深圳市眼科醫(yī)院(暨南大學附屬深圳市眼科醫(yī)院,深圳市眼科重點實驗室)小兒眼科，廣東深圳518040；

2.深圳市眼科醫(yī)院(暨南大學附屬深圳市眼科醫(yī)院,深圳市眼科重點實驗室)麻醉科，廣東深圳518040

[摘要]目的通過觀察不同麻醉方式下斜視手術(shù)中心率的變化，了解不同麻醉方式下眼心反射（OCR）發(fā)生的幾率及OCR的影響因素。方法收集2014年6—10月需施行斜視手術(shù)的患者，按麻醉需要分靜脈強化麻醉、靜脈全麻2組，每組34人。觀察患者術(shù)前和術(shù)中牽拉每條眼外肌時的心率的變化及OCR發(fā)生率。結(jié)果①OCR在靜脈全麻組、靜脈強化麻醉組發(fā)生率分別為42.3%、61.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②OCR在內(nèi)直肌、外直肌、下斜肌手術(shù)時的發(fā)生率不同；內(nèi)、外直肌之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），強化麻醉下內(nèi)、外直肌與下斜肌之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。③OCR在男性與女性的發(fā)生率不同；但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。④不同年齡組的OCR發(fā)生率不同，但是在相同的麻醉方式下，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論①全麻、強化麻醉下OCR發(fā)生率有差別。②內(nèi)、外直肌與下斜肌手術(shù)時OCR發(fā)生率不同。③男女性別差異、年齡對OCR發(fā)生率影響不大。

[關(guān)鍵詞]斜視；眼心反射；眼外肌；麻醉

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）10（a）－0019-04

[作者簡介]王媛（1979.9-），女，山東乳山人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事小兒眼科斜弱視專科工作。

Abstract[]Objective To observe the changes of heart rate in strabismus surgery under different anesthesia so as to investigate the incidence and the related factors of oculocardiac reflex (OCR) in strabismus surgery under different anesthesia.Methods Sixtyeight cases undergoing strabismus surgery from June 2014 to October 2014 were divided into two groups as needed, the intravenous potentiated anesthesia group, intravenous general anesthesia group with 34 cases in each.The changes of heart rate during the traction of each extraocular muscle (EOM) before and during the surgery and the incidence of OCR in the patients were observed.Results①The incidence of OCR was lower in intravenous general anesthesia group than that in intravenous potentiated anesthesia group (42.3% vs 61.3%) (P<0.05).②The incidence of OCR was different during the medial rectus, lateral rectus, and inferior oblique muscle surgery.The difference in the incidence of OCR between medial rectus and lateral rectus surgery was not statistically significant (P>0.05).The incidence of OCR between medial rectus, lateral rectus, and inferior oblique muscle surgery under intravenous potentiated anesthesia was statistically significant (P<0.05).③The incidence of OCR was higher in men than in women, but the difference was not statistically significant (P>0.05).④The incidence of OCR was different between different age group, but the difference was not statistically significant in the same anesthesia(P>0.05).Conclusion①The effect of the two anesthetic methods on the incidence of OCR was different.②The incidence of OCR was different during the medial rectus, lateral rectus, and inferior oblique muscle surgery.③The different gender or age created the similar small influence on the incidence of OCR.

Study on the Related Factors of Oculocardiac Reflex in Strabismus Surgery Under Different Anesthesia

WANG Yuan1, LIU Chun-min1, SONG Gui-ting2, HAN Bing1, ZHAO Dong-sheng2, ZHONG Hua-hong1

1.Department of Pediatric Ophthalmology, Shenzhen Eye Hospital (Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology), Shenzhen, Guangdong Province, 518040 China;2.Department of Anesthesiology, Shenzhen Eye Hospital (Shenzhen Eye hospital Affiliated to Jinan University, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology), Shenzhen, Guangdong Province, 518040 China

[Key words]Strabismus; Oculocardiac reflex(OCR); Extraocular muscle; Anesthesia

眼心反射（ocularcardiac reflex, OCR）是眼部手術(shù)中，壓迫或者牽拉眼部組織或者眼眶組織時所引起的心率減慢、心律異常，或伴有惡心、嘔吐、胸悶等不適的異常癥狀。自1908年眼心反射第一次被報道，越來越多的醫(yī)生在眼科手術(shù)中觀察到眼心反射的發(fā)生，嚴重的眼心反射，甚至可能出現(xiàn)心搏驟停、呼吸停止等危及生命的情況。斜視手術(shù)中需要牽拉一條或多條眼外肌，是眼科手術(shù)中發(fā)生眼心反射幾率較高的手術(shù)。隨著麻醉技術(shù)的進步，患者術(shù)中出現(xiàn)嚴重不適的情況明顯減少，但眼心反射的發(fā)生率是否減少，不同的麻醉方式下眼心反射的發(fā)生是否存在不同，眼心反射反射的發(fā)生與哪些因素有關(guān)，為了解決這些問題，2014年6—10月該研究者進行了相應的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群收集2014年6—10月于深圳市眼科醫(yī)院行斜視手術(shù)的住院患者68例，按患者及家屬要求隨機分為靜脈強化麻醉組、靜脈全麻組。每組34人，男性16人，女性18人。其中靜脈強化麻醉組年齡8~40歲，涉及眼外肌106條。靜脈全麻組年齡3~ 26歲，涉及眼外肌97條。按年齡<10歲，10歲≤年齡＜20歲，年齡≥20歲分成三組年齡構(gòu)成，靜脈強化麻醉組與全麻組構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.76，P＞0.05）。手術(shù)涉及內(nèi)直肌82條，外直肌57條，下斜肌58條，上直肌2條，下直肌13條，上斜肌1條。手術(shù)患者術(shù)前均行眼部常規(guī)檢查及全身檢查，符合斜視手術(shù)適應癥，無心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1術(shù)前用藥硫酸阿托品注射液，術(shù)前30 min，肌肉注射。小兒劑量0.015 mg/kg；成人劑量0.5 mg。

1.2.2靜脈全麻誘導麻醉——氯胺酮2 mg/kg，靜脈注射；術(shù)中維持——氯胺酮2～2.5 mg/(kg·h)+丙泊酚8～12 mg/(kg·h)，微量泵注。

1.2.3靜脈強化麻醉誘導麻醉——咪達唑侖1～2 mg，靜脈注射+格拉司瓊3 mg，靜脈注射；術(shù)中維持——瑞芬太尼1.8～2.4 ng/ml，靶控輸注。

1.2.4手術(shù)方式所有患者均先行愛爾卡因表面麻醉。按患者或家屬要求行靜脈全麻或強化麻醉后按手術(shù)設計行直肌縮短、直肌后徙、斜肌部分切除或鞘內(nèi)斷腱等。3名主刀醫(yī)生均由深圳市眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科高年資主任或副主任醫(yī)師擔任。

1.3觀察指標

1.3.1心率觀察并記錄術(shù)前30 s，麻醉完成，結(jié)膜剪開，牽拉肌肉開始時，牽拉肌肉持續(xù)5 s、10 s、20 s、30 s，放松牽拉后5 s、10 s、20 s、30 s，術(shù)畢時的心率。

1.3.2眼心反射（OCR）術(shù)中觀察時間段內(nèi)心率較術(shù)前下降≥10%，記為發(fā)生OCR。

1.4統(tǒng)計方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

①OCR在靜脈全麻組、靜脈強化麻醉組發(fā)生率分別為42.3%、61.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

②不考慮麻醉方式的影響OCR在內(nèi)直肌、外直肌、下斜肌手術(shù)時的發(fā)生率分別為47.6%、43.9%、51.7%，見表2；在相同的麻醉方式下內(nèi)、外直肌之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3，在強化麻醉下內(nèi)、外直肌與下斜肌之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4，表5。

男性52.5%，女性51.9%；但在相同的麻醉方式下差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表1　不同麻醉方式下，眼心反射（OCR）的發(fā)生率

表2　不同肌肉術(shù)中OCR的發(fā)生率

表3　不同麻醉方式下內(nèi)直肌與外直肌OCR發(fā)生率的比較

表4　不同麻醉方式下內(nèi)直肌與下斜肌OCR發(fā)生率的比較

表5　不同麻醉方式下外直肌與下斜肌OCR發(fā)生率的比較

表6　不同麻醉方式下不同性別OCR發(fā)生率的比較

表7　靜脈全麻下不同年齡段OCR發(fā)生率的比較

表8　靜脈強化麻醉下不同年齡段OCR發(fā)生率的比較

3　討論

3.1眼心反射的發(fā)生率

新的個人所得稅法中將原來分類征收的工資薪金、勞務報酬、稿酬和特許權(quán)使用費四項勞動所得合并為綜合所得進行綜合征收，將個體工商戶的生產(chǎn)、經(jīng)營所得與對企事業(yè)單位的承包經(jīng)營、承租經(jīng)營所得合并為經(jīng)營所得進行綜合征收。

眼心反射發(fā)生率的報道，國內(nèi)外不同學者間的差異很大。其中一個原因在于OCR陽性的判定標準。有的學者以心率下降10次或20次/分作為陽性判定標準[1-2]，患者的年齡不同，術(shù)前基礎(chǔ)心率存在差異，單以心率下降的次數(shù)來判定，對于術(shù)前基礎(chǔ)心率較慢的患者，發(fā)生了嚴重的眼心反射，才判定為OCR陽性，而術(shù)前心率較快的患者，輕度的眼心反射，即能判定為OCR陽性，這樣的判定標準忽視了心率下降的幅度，有欠科學。所以在該研究中研究者采用心率下降超過術(shù)前基礎(chǔ)心率的10%作為OCR陽性的判定標準[3]，以手術(shù)涉及的每條肌肉為基數(shù)計算OCR發(fā)生率，以期能更準確的反應OCR發(fā)生率。

3.2麻醉方式對OCR發(fā)生率的影響

有很多研究報道了不同的麻醉方式對OCR發(fā)生率的影響，但是有的報道不同麻醉方式OCR發(fā)生率無差異，有的報道有差異[1-3]。這種差異的原因一個是OCR發(fā)生率的計算方法不同，另一個原因是研究的麻醉方式的設計不同[4-12]。麻醉藥物能阻滯神經(jīng)傳導，起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，抑制了眼心反射的反射弧，從而減少OCR的發(fā)生率。在該研究中兩種麻醉方式下，患者仍有一定的OCR發(fā)生率，這可能是由于此時患者大腦間腦受抑制，而三叉神經(jīng)尚未受到抑制，OCR的傳導通路并未完全阻滯的原因[13]。強化麻醉較靜脈全麻OCR發(fā)生率高，可能與麻醉深度不同有關(guān)[4-6]。

3.3牽拉不同肌肉對OCR發(fā)生率的影響

在斜視手術(shù)中是否每種肌肉OCR發(fā)生率都一樣，目前有不同的報道。有報道內(nèi)直肌較外直肌OCR發(fā)生率高[3]，下斜肌OCR發(fā)生率較內(nèi)直肌、外直肌高[2]，內(nèi)直肌OCR發(fā)生率高于外直肌、下斜肌[14]。由于手術(shù)涉及上下直肌、上斜肌數(shù)量較少，在該研究中未分析以上三條肌肉，對內(nèi)外直肌及下斜肌的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)OCR發(fā)生率下斜肌>內(nèi)直肌>外直肌，但這個結(jié)果未考慮麻醉方式的影響。進一步分析：兩種麻醉方式下內(nèi)外直肌的OCR發(fā)生率差異不明顯；強化麻醉下斜肌較內(nèi)、外直肌OCR發(fā)生率高。從以上結(jié)果可以看到麻醉方式對內(nèi)、外直肌OCR發(fā)生率無明顯影響，麻醉方式對下斜肌OCR發(fā)生率有影響。通常認為下斜肌位置比較偏后，暴露困難，牽拉時牽引力較強，容易發(fā)生眼心反射。但是研究中確實發(fā)現(xiàn)也有部分患者在牽拉下斜肌時不發(fā)生OCR。所以考慮肌肉張力是影響OCR發(fā)生率的關(guān)鍵因素，該因素并不存在肌肉種類的差異，所以若能在術(shù)前預知患者肌肉張力的情況，將會對術(shù)中預防OCR的發(fā)生起到指導作用。

3.4性別及年齡對OCR發(fā)生率的影響

[參考文獻]

[1]陳梅.斜視術(shù)中不同麻醉方式對眼心反射影響的觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2009(1):6-8.

[2]諸葛萬銀,馬媛,趙鐵良.眼肌手術(shù)中的眼心反射[J].中國心血管雜志,

[3]姚靜燕,姚菊英,李龍標,等.49例斜視手術(shù)眼心反射的臨床觀察[J].蘇州大學學報,2007,27(3):497-498.

[4]陳恭達,夏瑞,尹泓,等.丙泊酚復合雷米芬太尼麻醉時不同腦電雙頻指數(shù)對斜視矯術(shù)眼心反射發(fā)生的影響[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(1): 14-15．

[5]張忠,劉鳳梅,周峰,等.腦電雙頻指數(shù)指導下調(diào)節(jié)七氟烷體積分數(shù)對患兒眼心反射抑制的影響[J].上海醫(yī)學,2011,34(8):601-603.

[6]陳恭達,夏瑞,盧鵑,等.BIS監(jiān)測下不同濃度七氟烷吸入對斜視手術(shù)眼心反射的影響[J].廣東醫(yī)學,2010,31(23):3113-3115.

[7]徐帆,曾思明.眼球筋膜囊下麻醉在斜視手術(shù)中眼心反射觀察[J].臨床眼科雜志,2013,06(25):13-56.

[8]趙東升,張宏,宋桂婷.瑞芬太尼鎮(zhèn)痛麻醉在斜視矯正手術(shù)中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014(32):3603-3605.

[9]Mizrak A, Erbagci I, Arici T, et al.Dexmedetomidine use during strabismus surgery in agitated children [J].Med Princ Pract,2011,20 (5):427-432.

[10]徐健.瑞芬太尼與丙泊酚復合麻醉在小兒眼科手術(shù)中的應用分析[J].中外醫(yī)學研究,2015(9):29-30.

[11]黎一航,王炫.右旋美托咪啶在小兒麻醉中的應用研究進展[J].中國醫(yī)療前沿,2013,8(14):16-17.

[12]賈真,耿麗娜,朱平增,等.氯胺酮、七氟醚、瑞芬太尼和異丙酚對小兒斜視手術(shù)眼心反射發(fā)生率的影響[J].湖北民族學院學報:醫(yī)學版, 2013,30( 2):29-32.

[13]顧恩華,盧軍杰,張抗抗.預設心率報警限降低小兒斜視手術(shù)中眼心反射探討[J].眼科研究,2008,26(11):865-867.

[14]楊文華,崔瑞.氯胺酮全麻下兒童斜視手術(shù)發(fā)生眼心反射原因分析[J].中國誤診醫(yī)學雜志,2005,5(3):494.