腸系膜下動脈高位結扎對直腸癌術后并發癥發生及患者生活質量的影響

熊育建 程科蔚 鄭 剛

本文對322例直腸癌患者采用高位結扎腸系膜下動脈，觀察改變手術方式對術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例選自2006年6月至2012年2月在我院普外科收治并行腸系膜下動脈高位結扎的直腸癌患者161例，其中男性90例，女性71例;直腸癌根治術下行腸系膜下動脈低位結扎64例，其中男性36例，女性28例。術前所有病例均經纖維結腸鏡、鋇灌腸檢查及病理學檢查證實為原發性直腸腺癌，所有患者均無嚴重心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙。

1.2 治療方法

直腸癌經腹切除全部直腸癌腫瘤，四周的直腸系膜及有關的腸系膜和淋巴結。切除范圍腸遠端距腫瘤≥2 cm，近端距腫瘤＜10 cm，均采用雙吻合器吻合，未進行預防性腸造瘺。腸系膜下動脈高位結扎組則在腸系膜下動靜脈根部結扎，同時清掃腸系膜下動靜脈根部結扎，而腸系膜下動脈低位結扎組則在手術游離出左結腸動脈后再結扎。

1.3 術后并發癥觀察指標測定方法

1.3.1 排尿功能 按SAITO排尿功能將直腸癌術后患者排尿功能分為4級。術后1周內不能自行排尿為近期排尿功能障礙，術后6周不能恢復排尿功能為遠期泌尿功能障礙。

1.3.2 性功能 術后6個月后復查勃起和射精功能。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0軟件進行分析。比率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高位結扎組與低位結扎組并發癥的比較分析

高位結扎組發生并發癥8例(4.97%)，低位結扎組發生并發癥6例(9.37%)，2組比較差異無統計學意義，χ2=1.463，P=0.226。

2.2 腸系膜下動脈高位結扎直腸癌患者術后并發癥與臨床特征的關系

表1 行腸系膜下動脈高位結扎并發癥患者的臨床特征/例

并發癥8例，發生時間為術后3～6天。由表1可見，血清ALB＜30 g/L、既往伴隨糖尿病的患者并發癥發生率明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.05)，而并發癥發生與性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑、手術時間、術中估計失血量、腹盆腔內放置化療藥物、血紅蛋白、高血壓及術前梗阻等相關因素無明顯相關性，數據統計學計算無差異(P＞0.05)。

2.3 腸系膜下動脈不同結扎位置的差異比較

腸系膜下動脈不同結扎位置在性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑等臨床特征差異經統計學分析，均無統計學意義(P＞0.05)。高位結扎組術后近期排尿功能障礙明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);高位結扎組術后勃起功能障礙明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);2組術后遠期排尿障礙、射精功能障礙差異不明顯，均無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 腸系膜下動脈不同結扎位置的差異比較/例

3 討論

直腸癌是由直腸組織細胞惡變而成，直腸癌的發病原因可能與飲食、致癌物質、慢性炎癥、遺傳因素等有關。近年來治療手段不斷發展，其根治術也在不斷變遷。但治療直腸癌的主要方法仍然是手術切除［1］。臨床表現為術后生活質量的下降。張廣軍等［2］回顧性分析291例行直腸癌根治術患者的臨床資料，結果顯示男性、腫瘤位置及術中失血量可作為直腸癌根治術后并發癥的高危因素，但高位結扎腸系膜下動脈與直腸癌術后并發癥的發生率無相關性。陳海軍等［3］研究發現，男性、年齡＞65歲、長期吸煙酗酒、低蛋白、糖尿病者，伴腸梗阻及腫瘤距肛門距離小于7 cm者并發癥的發生率較高，且術后并發癥發生率與腫瘤本身、手術者的操作技巧等因素也有相關性。全直腸系膜切除(TME)作為直腸癌根治的最佳術式已廣為接受，其術后排尿、排便及性功能的損害較小，提高了保肛率，改善了患者的生活質量。但對于腸系膜下動脈的結扎部位，是高位結扎還是低位結扎，仍存在爭議。高位結扎安全性的報道［4-8］認為，高位結扎后，直腸中動脈及邊緣動脈可充分提供吻合口、乙狀結腸的血供，且高位結扎后吻合口近端腸管的血供壓力減小。

我們的實驗觀察發現，直腸癌患者行腸系膜下動脈高位結扎后發生并發癥8例，發生率為4.97%，與性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑、手術時間、術中估計失血量、腹盆腔內放置化療藥物、血紅蛋白、高血壓及術前梗阻等相關因素無明顯相關性。而血清ALB水平為并發癥的危險因素。吻合口張力高也會增加瘺的機會。低蛋白血癥并發癥的發生率高于對照組，主要是因為低蛋白血癥影響膠原的合成，降低組織的再生能力，且患者本身營養物質消耗嚴重，進而影響組織修復。糖尿病患者愈合能力較差，術后抗感染能力差，營養利用率低，影響吻合口的血供。

研究建議，患者行低位結扎具有可行性，且低位結扎比高位結扎對于近側結腸血液供應的影響較小，可以降低并發癥的發生率［9］。高位結扎后吻合口近段腸管易發生壞死［10］。本組研究發現，性別、年齡、病理分型、Dukes分期、腫瘤直徑等臨床特征與并發癥的發生率無相關性，并發癥的發生率與不同結扎位置(高位結扎與低位結扎)無關。高位結扎組術后勃起功能障礙明顯低于對照組。依據臨床經驗及相關文獻參考考慮這個研究結果可能是由以下原因引起的［11］。為了既確保淋巴結的清掃，又保留盆腔植物神經的功能，盡可能地改善直腸癌患者術后的生活質量，保留盆腔自主神經的直腸癌根治術是最主要的解決辦法。經多年手術經驗及解剖理論得知為了降低直腸癌術后局部復發，合理的淋巴結廓清和全直腸系膜切除顯得十分重要。根據直腸癌淋巴結轉移規律，任何部位直腸癌上方的淋巴結均須達到IMA根部，因此高位結扎才能徹底清掃直腸系膜和系膜血管根部及腹主動脈前的淋巴結及其脂肪組織，避免過多遺留直腸系膜，以達到清除的徹底性。而腹主動脈叢在腹主動脈表面，腸系膜下動脈根部存在一個無自主神經纖維的區域［11］。除此之外的腸系膜下動脈主干及分支均可能有神經纖維包繞，因此在根部結扎是避免神經受損的最佳位點。故行高位結扎方法根治直腸癌時不但可以充分游離腸管，降低吻合口張力，更可以方便地鑒定和保留交感神經［12］，盡可能地使患者泌尿系統及生殖功能維持正常，在提高了患者術后的生活質量方面具有一定的臨床意義。

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［10］涂小煌，張再重，陳少全，等.全直腸系膜切除術安全遠切端距離的臨床研究〔J〕.中國普通外科雜志，2009，18(11):1175-1179.

［11］張 策，李國新，丁自海，等.直腸癌外科與自主神經保留:腸系膜下動脈結扎的神經解剖因素〔J〕.南方醫科大學學報，2006，26(1):49-52.

［12］鄭宗珩，司徒杰，衛洪波，等.保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術對排尿功能的影響〔J〕.中華醫學雜志，2009，89(42):2976-2979.