喉癌喉部分切除術(shù)后喉功能重建中喉缺損部分的修復(fù)研究

黨雅斌 李隨勤

喉癌在我國發(fā)病率較高，占全身發(fā)病率的5.7%～7.6%［1-2］。喉癌的常規(guī)治療手段是放療和手術(shù)，早期喉癌放療后5年生存率可達(dá)到70%，而手術(shù)的5年生存率高達(dá)90%［3-4］，所以，喉癌根治性治療以手術(shù)為主。目前對(duì)于喉癌的治療，以喉部分切除術(shù)為主導(dǎo)。與此同時(shí)，殘喉的修復(fù)多種多樣，方法與材料各不相同，都有不同的適應(yīng)證以及優(yōu)缺點(diǎn)［5-6］。本研究觀察喉癌喉部分切除術(shù)后喉功能重建的患者，回顧患者術(shù)后氣管套管拔除及時(shí)間以及發(fā)音功能等資料，分析4種主要修復(fù)方法對(duì)喉功能重建的恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2007年1月1日至2014年12月1日，共92例確診為喉癌的初診患者。病理診斷為鱗癌90例，黏液表皮樣癌1例，平滑肌肉瘤1例。

1.2 方法

根據(jù)手術(shù)方式、切除范圍等情況，主要采用了4種修復(fù)方法:殘余黏膜修復(fù)殘喉38例、肌筋膜瓣修復(fù)13例、帶狀肌瓣修復(fù)13例、頸部皮瓣修復(fù)17例，另外有其他修復(fù)方法如會(huì)厭下拉、環(huán)-舌骨固定，環(huán)-舌骨-會(huì)厭固定等方法，由于數(shù)量較少可比性不大，未系統(tǒng)總結(jié)。

1.3 隨訪

通過術(shù)后隨訪，搜集患者術(shù)后氣管套管拔除時(shí)間、胃管拔除時(shí)間以及發(fā)音功能等。喉功能分為良、中、差3個(gè)標(biāo)準(zhǔn):良好為患者自覺滿意，語音清晰，且連貫，對(duì)生活、工作影響不大;中為患者自覺滿意，但聲音嘶啞，且發(fā)聲連續(xù)，對(duì)生活、工作有一定影響;差者為患者不滿意，發(fā)音嘶啞，不連續(xù)，對(duì)生活、工作有較大影響。隨訪患者存活率、復(fù)發(fā)率等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

應(yīng)用殘余黏膜、肌筋膜瓣、帶狀肌瓣、頸部皮瓣4種主要修復(fù)方法的患者共81例，其他方法數(shù)量少，未予比較。81例均為男性，年齡因素組間比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.603，P=0.615 ＞0.05)。4 種主要修復(fù)方法拔除氣管套管時(shí)間有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.465，P=0.002 ＜0.05)，以頸部皮瓣組最差。4種主要修復(fù)方法拔除胃管時(shí)間有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.227，P=0.027 ＜0.05)，以帶狀肌瓣組與頸部皮瓣組恢復(fù)較慢。4種主要修復(fù)方法的發(fā)音效果無差異(χ2=1.025，P ＞0.05)。見表1。

表1 4種主要修復(fù)方法患者的拔氣管套管時(shí)間、拔胃管時(shí)間、發(fā)音功能情況(s)

表1 4種主要修復(fù)方法患者的拔氣管套管時(shí)間、拔胃管時(shí)間、發(fā)音功能情況(s)

修復(fù)方法 年齡/歲 術(shù)后拔氣管套管時(shí)間/周 術(shù)后拔胃管時(shí)間/天 術(shù)后發(fā)音效果(mean rank)57.71 ±11.94 11.27 ±3.23 6.51 ±2.82 38.70肌筋膜瓣 61.85 ±9.35 11.62 ±7.18 7.85 ±3.83 44.46帶狀肌瓣 58.77 ±10.95 12.08 ±5.41 9.31 ±3.30 40.85頸部皮瓣 60.53 ±8.19 18.13 ±9.09 8.65 ±3.30 43.62 F/χ2殘余粘膜0.603 5.465 3.227 1.025 P 0.615 0.002 0.027 0.795

2.2 不同修復(fù)方法術(shù)后喉功能恢復(fù)效果的比較

殘余黏膜組2周內(nèi)拔管33例，拔管率86.8%;肌筋膜瓣組2周內(nèi)拔管10例，拔管率76.9%;帶狀肌瓣組2周內(nèi)拔管9例，拔管率69.2%;頸部皮瓣組2周內(nèi)拔管8例，拔管率47.1%。殘余黏膜組1周內(nèi)拔除胃管25例，拔管率74.1%;肌筋膜瓣組1周內(nèi)拔除胃管8例，拔管率61.5%;帶狀肌瓣組1周內(nèi)拔除胃管4例，拔管率30.8%;頸部皮瓣組1周內(nèi)拔除胃管6例，拔管率35.3%。術(shù)后喉功能恢復(fù)差異，P＞0.05。見表2。

2.3 預(yù)后

隨訪滿3年以上共74例、滿5年共55例，患者3年生存率為93.2%(69/74)、5年生存率為81.8%(45/55)。復(fù)發(fā)病例9例，其中局部復(fù)發(fā)2例，頸部轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移2例，其他2例。

表2 不同修復(fù)方法術(shù)后喉功能恢復(fù)效果/例

3 討論

喉癌一般發(fā)現(xiàn)較晚，復(fù)發(fā)率較高，多出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近年來，喉部分切除術(shù)的應(yīng)用，因能保存喉的部分生理功能，所以在臨床上得到了迅猛的發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)40年代僅占14%［7］，而到了80年代時(shí)達(dá)到了85%。國內(nèi)喉部分切除術(shù)的5年生存率多在70% ～84%［8］。我們的調(diào)查研究中從2007年1月到2014年12月共有92例喉癌喉部分切除術(shù)后喉功能重建的患者，3年生存率93.2%，5年生存率為81.8%。喉功能重建最重要的是最大程度地保留正常喉組織，以保證術(shù)后發(fā)音功能完整。所以行喉部分切除術(shù)不能盲目切除正常組織，合理選擇術(shù)式，保證足夠的安全緣無甲狀軟骨板、構(gòu)狀軟骨等重要結(jié)構(gòu)。如果重要結(jié)構(gòu)切除，會(huì)對(duì)喉功能造成不可恢復(fù)的影響，如構(gòu)狀軟骨的切除會(huì)造成誤吸。在修復(fù)材料的選擇上，應(yīng)當(dāng)考慮修復(fù)重建術(shù)后喉腔通暢、上皮化，發(fā)音重建及良好的吞咽功能［9］。本組病例根據(jù)手術(shù)方式、切除范圍等情況，主要采用了4種修復(fù)方法，分別為殘余黏膜、肌筋膜瓣、帶狀肌瓣、頸部皮瓣修復(fù)殘喉，另外有其他修復(fù)方法如會(huì)厭下拉、環(huán)-舌骨固定，環(huán)-舌骨-會(huì)厭固定等方法，由于數(shù)量較少，可比性不大，未系統(tǒng)總結(jié)。筋膜瓣可塑性大，抗感染力強(qiáng)，適合小范圍缺損修復(fù)，而大范圍缺損應(yīng)選用肌筋膜瓣;而帶狀肌瓣為修復(fù)重建材料是由于愈合后形成的新喉腔襯里光滑平整，拔管率較高，比較適合復(fù)聲帶料。肌皮瓣取材方便、組織大，可用于喉大范圍缺損的修復(fù)重建，但是需合適的尺寸，過大過小，都會(huì)對(duì)拔管、發(fā)音產(chǎn)生影響。由于在喉切除中，有一部分黏膜損傷，所以也可以用殘余黏膜作為殘喉修復(fù)重建的材料。4種主要修復(fù)方法拔除氣管套管時(shí)間有差異，以頸部皮瓣組最差。4種主要修復(fù)方法拔胃管時(shí)間有差異，以帶狀肌瓣組與頸部皮瓣組恢復(fù)較慢。但4種主要修復(fù)方法的喉功能恢復(fù)效果無差異。隨訪滿3年以上共74例、滿5年共55例。其3年生存率為93.2%、5年生存率為81.8%。以應(yīng)用殘余黏膜、肌筋膜瓣、帶狀肌瓣、頸部皮瓣等組織修復(fù)喉缺損，喉功能恢復(fù)良好。但是喉部分切除術(shù)后喉結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)與重建是喉部分切除術(shù)中的關(guān)鍵，選擇合理的術(shù)式和修復(fù)材料影響患者的生存質(zhì)量及生存率。因此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍等特點(diǎn)，適當(dāng)?shù)剡x擇各型喉部分切除術(shù)切除腫瘤，提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

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