某婦幼保健醫院門診藥房退藥原因的分析

蔣桂平 李大偉 徐曉玲

（南京醫科大學第一附屬醫院藥學部婦幼保健分院，江蘇 南京 210029）

2011版《醫療機構藥事管理規定》[1]第二十八條：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換”。但工作中，退藥問題很難避免，堅持不退藥會引起糾紛。如所愿，又會帶來風險：患者未按要求貯存，退回的藥品質量難保證；也有少數患者將外購假劣藥品流入藥房[2]。為減少退藥帶來的安全隱患，首先建立了退藥制度：明確退藥原則，制定退藥流程。

制度：①退藥原則：發出的口服藥品如不屬于藥品質量問題一律不退回。②退藥手續：患者憑相應的發票及要退還的藥品，發票上先由醫師注明退藥原因并簽名，蓋章。到藥房專門窗口退藥，窗口由專人負責接待。專窗人員核對確認該藥品確系本藥房發出，收回藥品。詢問相關退藥原因并登記，打印退藥通知書,將退藥通知書、發票交由患者至收費處退款。本文對某婦幼保健醫院2013年7月至2014年6月經過以上手續的全部退藥處方進行分析，提出整改措施，以加強管理，促進合理用藥。

1 資料與方法

資料來源：依據某婦幼保健醫院2013年7月至2014年6月門診藥房登記的各科退藥記錄共計1889 例，按退藥科室，原因、進行統計，分析評價。

2 結果與分析

2.1 按退藥處方原因分析，1889例退藥處方的退藥主要因素包括醫師、藥師、患者、藥品等。見表1。

2.2 退藥科室分布，婦幼醫院每個科室門診都有退藥發生，見表2。

3 討 論

3.1 退藥科室：退藥科室的整體分布與患者門診數量有關。退藥次數排前2位科室為兒科以及婦科，占總數的71%。兒科退藥處方占門診總退藥一半。主要是兒科患者不能表述病情，對藥物的敏感性高，易發生不良反應；其次，患兒病情變化快，需調整用藥或住院治療，從而引起退藥。開藥數量應控制在1～3 d量，有變化時調整治療方案。醫師對于不確定的病原菌要做藥敏實驗以便針對性治療，減少患者病程。在婦幼，因為婦科預約診刮，人流等候時間較長，患者會有反復。還有在檢查時發現患者對碘過敏，放棄檢查。婦產科368例退藥中這些占大多數。藥房在相關科室建立基數藥品。患者交費后，在藥房換取藥條，預約檢查或手術。相關科室過后憑條與藥房結算。如取消手術，患者只需憑條退費，保證了其他患者的用藥安全。綜合內科，耳鼻喉科、外科等退藥原因不太集中。

表1 1889例退藥處方原因分析

表2 退藥的科室分布

3.2 醫師原因：這是引起退藥的一個最主要，也是最復雜的原因，占退藥總數的57%。包括點錯患者姓名，選藥不適宜，選錯規格、溶媒、商品名、劑型，多開藥（重復開藥），中途更改治療方案等。對以上情況分析，開錯藥的因素可歸為三個方面：①藥師與醫師溝通不暢，有些醫師對藥品信息掌握不夠，對孕婦開出的中成藥中說明書寫孕婦禁用，對常用藥說明書有變化不了解（部分阿莫西林藥物口服之前要求患者做皮試）。還有開出的藥品含有相同成分，易產生不良反應。②醫師與患者溝通不夠，患者認定某一商品名藥品有效，其他藥品則療效不佳，如同為布洛芬混懸液的美林和恬倩。或認為醫師所開藥品與病情不符者，醫師開了舒喘靈治療變異性哮喘，家長認為孩子只是咳，所開藥品與癥狀不符，要求退藥。還有目前患者多，就診時間短，相關情況未說清楚。如是否懷孕患者未主動說，醫師又沒問，就可能給患者帶來用藥風險，并導致醫療糾紛。另外給“醫保”患者使用了“醫保”目錄外的藥品，相關部門拒絕報銷，患者認為開錯藥要求退藥。③工作環境：門診聲音吵雜，患者眾多，醫師匆忙中點錯藥名或患者姓名。更會有同商品名的不同劑型點錯，導致的退藥現象發生。

對于多開藥，除了確實開大處方外。一是部分患者或家長治病心切，僅用藥一兩次看療效不明顯，便認為沒看好，換醫師就診要求換藥，并退多余藥。二是部分患者因病情變化，造成退藥。如有化膿性扁桃腺炎患兒退燒當天即要求退剩下的兩天抗生素。另外還存在患者不肯明說的的原因：目前除了已取走的口服藥品，注射劑和未取藥品的退藥一直存在。還有經濟上的原因：有些藥價比藥店貴；無法承受治病費用要求退藥。以上退藥原因，患者多會說醫師多開藥。

我們認為多種原因導致的有效溝通不夠是造成退藥的最主要原因，醫師開具處方時應向患者解釋治療方案并講清所開藥物的治療目的、療程及可能發生的不良反應，提高患者用藥的依從性。藥師要把最新的信息及時反饋給臨床，在醫師工作臺上突出顯示說明書的變化，顯示復方藥物的類似成分。并建議醫院推進電腦審方系統，自動攔截不規范、不合理處方；杜絕部分由此引發的退藥。

3.3 患者因素：部分患者自我保護意識較強而專業用藥知識缺乏，經常會把“慎用”、“禁用”概念搞混，也常把說明書上偶爾發生的不良反應誤認為必然發生，而要求退藥。恰在兒科，產科表現多。還有本省有單位報銷時對患者類別有要求，患者會換發票。醫保及機關公費醫療退費必須同發票全退，學生醫保所退發票必須是最后一筆，如退手術費，檢查費等都會導致虛擬退藥。其他因數包括外地患者無儲存條件,需冷藏藥品患者攜帶不便。藥房在退藥時加強溝通，指導患者正確閱讀藥品說明書，消除顧慮，提高患者用藥的安全感和依從性[3]。并建議：醫師開的處方單與治療單、檢查單分開開立，結賬時單獨核算。特殊保存的藥物，一次劑量一張處方。但要解決醫保退費問題需醫院與醫保中心溝通。

3.4 藥品因素：藥品因數指不良反應，主要一部分來自于抗生素的過敏反應。我們認為督促醫師按指針使用抗生素并加強與患者的溝通，詳細詢問患者用藥過敏史，最好單次開具含抗生素的處方。為了防止在輸液過程中抗生素與其他藥物混合變化，從而產生過敏及其他不良反應。要在輸抗生素與熱毒寧等其他藥品的過程中按說明書操作，加用生理鹽水沖洗輸液皮條。

3.5 藥房因素：對于批價錯誤、效期太近、藥房缺貨、藥師確認處方錯誤，為了減少這類退藥事件，采取一定的獎懲措施，加強藥師調劑工作上的準確性。加強藥品效期管理，嚴格按照制度執行，將3個月以內到期的藥品進行登記，并作警示標志。藥品接近斷貨或更改包裝規格時，信息通知到每位工作人員。及時將缺貨藥品關賬，減少由于此事件給患者以及醫師帶來的不便。

3.6 提高藥學服務水平：提升藥師的業務素質和藥學服務質量也可減少不必要退藥。加強藥師的處方審核和用藥交代，用藥咨詢工作，及時發現藥物互相作用和配伍禁忌，對處方量偏大、重復用藥、特殊的用法和保存條件要及時提醒患者，防止醫師與患者的溝通不暢導致的退藥[4]。對外觀或規格易混淆的藥品，藥師在發藥時提示患者看清多品規的藥品外包裝差異，并建議帶原包裝比較，確認無誤后發出。從幾個環節共同入手，可能就將多數問題消滅在萌芽狀態，避免將來出現退藥甚至糾紛。

通過以上分析，要解決退藥難題，必須建立與完善相關制度，將醫療行為規范化，通過退藥信息的監測和分析，及時發現退藥的原因并加以調控，同時關注與退藥有關的不良事件。增強工作人員的服務理念，提高服務水平。從而保障醫患雙方的利益。讓患者用藥更安全、有效、經濟、合理。

[1]衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].衛醫政發〔2011〕 11號,2011.

[2]孔飛飛,譚興起,郭良君,等.醫院藥房退藥中的風險管理[J].中國藥物警戒,2011,8(2):102-104.

[3]馬淑媚,陳念芬,呂迅羽.我院門診藥房退藥處方分析及處理方法探討[J].中國實用醫藥,2009,4(24):224-225.

[4]王桂英.對醫院門診藥房退藥情況的一點看法[J].中醫藥管理雜志,2010,18(11):1026-1027.