血清孕酮在宮外孕診斷及保守治療中的價值

鄧霞梅 鐘永紅 羅運山

宮外孕是在孕婦自身及環境等多種因素共同作用下出現的非正常妊娠急腹癥，隨著人們生活方式和生活環境、心理因素的變化，宮外孕已經嚴重威脅到母嬰健康。考慮到宮外孕病因的復雜性與病癥的特殊性，簡單的手段難以快速準確診斷并指導治療工作[1]。孕酮是除血清β-hCG外的又一重要的宮外孕診療指導依據[2]。本研究嘗試在檢測血清β-hCG基礎上密切監測孕酮指標變化，分析診斷和治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2013年1月-2014年6月選取80例宮外孕藥物保守治療患者，隨機分為試驗組與對照組，每組各40例，同時選取40例正常妊娠者為正常組。試驗組年齡22～36歲，平均（26.9±3.4）歲；停經33～68 d，平均（43.1±2.8）d；26例為初產婦，14例為經產婦，6例有藥流、人流史。對照組年齡22～38歲，平均（27.2±3.2）歲；停經35～69 d，平均（43.5±2.2）d；28例為初產婦，12例為經產婦，4例有藥流、人流史。正常組年齡22～34歲，平均（26.2±4.3）歲；停經33～67d，平均（43.8±2.1）d；29例為初產婦，11例為經產婦，3例有藥流、人流史。三組患者年齡、停經時間、產次、流產史等方面對比差異無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測診斷 試驗組與對照組均在入院后次日清晨抽取4 mL空腹靜脈血標本，將標本放在潔凈的抗凝管中，以3000 r/min離心并取標本中所得血清，置于-20 ℃環境下準備檢測。接受Olympus全自動生化分析儀及放射免疫試劑盒測定血清β-hCG水平。試驗組同時使用放射免疫測試盒測定血清標本中的孕酮水平。

1.2.2 治療方法 兩組患者均確診為宮外孕，并根據診斷檢測結果制定治療方案，并肌注氨甲蝶呤，試驗組注意監測治療過程中孕婦血清孕酮水平變化情況，并及時調整用藥，一般肌注氨甲蝶呤每次為1 mg/kg，持續用藥7 d，之后再次全面測定孕酮及血清β-hCG水平以及輸卵管妊娠包塊體積，調整藥量。警惕腹腔出血。

治療過程中，兩組均在4～7 d時測出血清β-hCG水平降低至原先75%以上，加大劑量繼續治療。試驗組同時定期測定血清孕酮指標變化情況，

1.3 評價標準 對比試驗組與對照組診斷準確率、診斷用時、治療結局，并對比試驗組與正常組妊娠者檢測結果。所有患者治療后均問卷調查臨床服務滿意度，滿分100分，≥85分為非常滿意，≥60分為滿意，<60分為不滿意。

1.4 統計學處理 本次數據采用SPSS 16.0軟件對本研究的數據進行統計學的分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕酮臨床檢測結果 宮外孕患者孕酮平均檢測水平為（3.49±1.02）ng/mL，明顯低于正常妊娠者孕酮水平，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 宮外孕的檢測結果比較（±s）

表1 宮外孕的檢測結果比較（±s）

*與正常組比較，P<0.05

組別 孕酮（ng/mL） 血清β-hCG（mIU/L）試驗組+對照組（n=80） 3.49±1.02* 589.45±80.71*正常組（n=40） 15.50±2.96 5308.741±152.18

2.2 兩組檢測結果準確度對比 試驗組初診準確度97.5%，高于對照組；診斷時間（24.92±2.08）d，短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 試驗組與對照組檢測診斷準確度

2.3 兩組療效對比 試驗組治療后平均孕酮水平為（7.98±1.28）ng/mL，優于治療前；試驗組治療后血β-hCG（2616.12±52.81）IU/L，優于對照組；同時重復治療率低于對照組，妊娠包塊直徑與內出血量<對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療效果對比

2.4 兩組患者滿意度對比 試驗組患者對臨床服務非常滿意28例、滿意12例，總滿意度100%，高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者對臨床服務滿意度對比 例（%）

3 討論

3.1 宮外孕特征及其與孕酮指標關聯 宮外孕即異位妊娠，受精卵沒有在子宮正常著床，在輸卵管等其他部位著床并發育，已經是育齡婦女常有的急腹癥，通常在初期沒有明顯癥狀表現，而是隨著胚胎的發于和著床部位環境限制，發生腹痛、流產、臟器穿破等現象，或因盆腔積血引起的不適發現并確診[3]。異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，發病率約為1%，是導致妊娠3個月內孕婦死亡的主要因素，在妊娠相關病死率中占9%～13%[4-5]。宮外孕的孕婦血清中的hCG（人絨膜促性腺激素）水平低于正常孕婦該項指標，血清孕酮水平也不同程度低于正常范圍，可通過相應技術的檢查對兩項指標進行監測分析[6]。血清hCG主要通過胎盤滋養細胞分泌產生，為典型糖蛋白物質，妊娠初期的受精卵會移動向子宮并著床、形成胚胎，胎盤滋養細胞隨機合成大量的hCG，隨著血液中hCG水平的上升，一旦宮外孕發生、輸卵管妊娠破裂，就會有積血在盆腔形成，胚胎絨毛接觸血液，盆腔積血中的hCG水平不斷上升，就可檢測到血清標本中的β-hCG濃度升高，尤其較靜脈血明顯上升。異常妊娠所需的妊娠血β-hCG倍增時間是正常妊娠的2倍以上。宮外孕與正常妊娠的血清指標并不單單體現在hCG指標上，因而單靠傳統的hCG水平檢測并不足以靈敏準確地達到診斷目的，也并不能真正對臨床治療工作起到決定性的指導作用。血清孕酮指標是近年來臨床上高度重視的異位妊娠臨床診斷重要的有利指標，各項研究和報道也一致顯示宮外孕患者孕酮水平明顯低于正常妊娠者[7]。

宮外孕發生后，孕婦體內血清孕酮指標水平會持續降低至正常水平之下，這是因為宮外孕發生后伴隨黃體功能異常現象所致，多數孕婦同時還存在代謝異常，黃體合成能力減弱[8]。有國外學者在上世紀80年代提出，宮外孕患者的體內卵巢激素濃度弱化為正常妊娠孕婦的1/3，這表示宮外孕發生后的早期階段，黃體沒有孕酮物質分泌出來，滋養層細胞成為主要的孕酮來源，但是滋養層組織細胞生理功能也弱于正常孕婦該組織細胞，未能改變宮外孕體內孕酮水平持續降低的事實，孕酮指標的降低又會進一步降低輸卵管生理功能，孕卵在輸卵管之內滯留并導致宮外孕的發生與發展。血清孕酮指標的異常與宮外孕的發生發展有著不可分割的關聯，也是宮外孕臨床診斷和治療工作中要的指導性指標[9]。孕酮在妊娠早期數值相對穩定，在各孕周間無顯著性差異，可比性強[10]。

3.2 宮外孕患者孕酮指標測定的方式與意義 宮外孕患者孕酮指標的研究可根據不同妊娠階段研究分析，即妊娠5～6周，孕酮主要由卵巢分泌得出；妊娠的6～8周，滋養層與卵巢共同產生孕酮；妊娠8周之后主要由滋養層分泌孕酮。妊娠12周之后，胎盤可產生孕酮物質，并有不斷強化的孕酮合成功能，血清孕酮水平不斷上升，12周前依然保持在一定的范圍內，為非孕齡依賴[11]。

本研究對宮外孕孕酮指標的診療運用，主要通過采集空腹靜脈血標本離心開展，也有學者通過后穹隆穿刺術采集盆腔積血予以處理來測定其中的hCG水平和孕酮水平。同時監測基礎指標與孕酮指標并加以分析研究，本研究有效將初診準確率提升到90%以上，且證實多數宮外孕屬于輸卵管妊娠。血β-hCG指標定性測定用時長、對儀器設備和試劑要求高，在成本、用時和準確度、可靠性等方面均有限制[12]。因而有研究建議聯合尿β-hCG指標定性檢測彌補血清該項指標檢測的缺陷，此種檢測方式僅需要數分鐘時間即可出結果，但結果不盡如人意。

3.3 血清孕酮指標對于宮外孕藥物治療的指導作用 越來越多的研究報道已經明確，血清孕酮指標是宮外孕藥物治療的關鍵指導因素，而不應單純根據患者血清β-hCG水平檢測結果指導治療工作。若患者為早期宮外孕，且檢查未見明顯的內出血，且檢查估測局部包塊直徑<4 cm，根據檢測的各項指標數據安排藥物治療，分階段根據血清孕酮及β-hCG測定結果評估階段性治療效果并指導進一步的治療方案調整。藥物治療宮外孕時，絕大多數患者血清孕酮水平有下降趨勢。孕酮是孕婦卵巢內的特殊性激素，在治療周期中觀察孕酮水平變化可直接判斷出治療不同階段黃體功能狀態，且孕酮控制效果越好，血β-hCG水平越低，一次治療效果越滿意，提示孕酮指標控制效果與β-hCG指標有一定關聯。有研究提出，測得血清孕酮及β-hCG水平較低者可使用米非司酮聯合中藥共同治療，若兩者水平較高則選擇甲氨蝶呤聯合上述藥物強化治療[13]。

總之，宮外孕患者血清孕酮水平會低于正常范圍，該項指標的變化反映著孕婦病情變化和治療效果。研究顯示，當妊娠早期的孕婦體內血清P≥79.5 nmol/L時，則正常宮內妊娠的可能性>98%，而當血清P≤15.9 nmol/L時，則現正常宮內妊娠的可能性<0.16%[14]。在宮外孕保守治療中，血酮值越低，宮外孕保守治療率越高，其愈后越好[15]。本研究試驗組診療資料表明常規檢測手段聯合孕酮檢測分析有助于快速準確診斷宮外孕并開展積極有效的治療，臨床應用效果滿意。

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