血壓變異性與高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的關系

王渝，朱炬，張哲成，張靜，田麗，王玉文，孫弦

血壓變異性與高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的關系

王渝，朱炬，張哲成△，張靜，田麗，王玉文，孫弦

目的探討血壓變異性（BPV）與高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的關系。方法選取高血壓小卒中患者200例，根據患者是否發生急性期神經功能惡化分為穩定組（182例）和惡化組（18例），比較2組患者24 h動態血壓監測的BPV，24 h收縮壓血壓變異系數（24 h CVSBP）、24 h舒張壓血壓變異系數（24 h CVDBP）、白晝收縮壓血壓變異系數（dCVSBP）、白晝舒張壓血壓變異系數（dCVDBP）、夜間收縮壓血壓變異系數（nCVSBP）、夜間舒張壓血壓變異系數（nCVDBP）。采用Binary Logistic回歸分析高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的BPV相關因素。結果與穩定組比較，惡化組24 h CVSBP為17.75%（17.54%，19.26%）vs 12.78%（10.67%，14.39%）、24 h CVDBP為25.48%（20.77%，27.87%）vs 17.95%（14.88%，21.46%）、dCVSBP為18.61%（17.65%，20.65%）vs 12.30%（10.10%，14.75%）、dCVDBP為25.65%（21.25%，29.78%）vs 17.76%（14.89%，22.19%）均升高，差異有統計學意義（均P＜0.01）。Binary Logistic回歸分析顯示24 h CVSBP、dCVSBP是高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的危險因素。結論24 h BPV和白晝BPV增加可能與高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化有關，在卒中急性期和二級預防中應關注BPV。

腦梗死；高血壓；監護；血壓測定；腦缺血發作，短暫性；卒中；預后；血壓變異性

缺血性卒中患者在發病后數小時至數天內常發生急性神經功能惡化，其發生率為12%～42%［1］。小卒中在癥狀達峰時患者僅表現為輕微穩定的神經功能缺損［2］，易被患者和臨床醫生所忽視。中國國家卒中登記（CNSR）研究顯示小卒中急性期神經功能惡化的風險高達15.2%［3］，而高血壓是小卒中近期惡化的重要危險因素［4］。備受國際關注的急性腦出血強化降壓試驗2（INTERACT2）研究結果提示血壓變異性（blood pressure variability，BPV）與出血性卒中的預后相關［5］。皮層下小卒中二級預防（SPS3）研究提示降壓有減少卒中風險的趨勢［6］。因此，探討國人BPV與高血壓小卒中急性期神經功能轉歸的關系意義重大。本文通過檢測不同神經功能轉歸的高血壓小卒中患者的BPV，旨在研究其與小卒中急性期神經功能惡化的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年12月—2013年12月于我科住院的高血壓小卒中患者（發病24 h之內）200例，經頭顱CT或MRI證實為腦梗死，美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）評分≤3分，有明確原發性高血壓病史或入院后2次測量血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。獲得患者本人或家屬知情同意。根據患者是否發生急性期神經功能惡化分為神經功能穩定組（穩定組）和急性期神經功能惡化組（惡化組）。其中穩定組182例（91.0%），男120例，女62例，年齡（69.85±5.02）歲；惡化組18例（9.0%），男10例，女8例，年齡（71.56±5.58）歲；2組患者性別（χ2=0.776）、年齡（t=1.364）差異無統計學意義。排除標準：（1）繼發性高血壓。（2）有明確的心源性栓子來源（房顫或心臟瓣膜病變）或由于血管畸形造成的卒中。（3）已經發生的嚴重癡呆（MMSE＜22分）、嚴重抑郁（HAMD≥24分）或嚴重失語影響隨訪評價。（4）正在參加其他臨床試驗研究。急性期神經功能惡化定義為出院時或住院第14天時NIHSS評分增加2分或以上［3］。

1.2 方法記錄患者的入院血壓，是否吸煙、飲酒，有無冠心病、糖尿病，檢測總膽固醇（TC）及血漿總同型半胱氨酸（tHcy）水平，計算入院NIHSS評分。觀察研究期間指導受試者按照目前指南［7］實施規范抗血小板聚集、控制血壓、控制血糖、調節血脂、戒煙、限制飲酒等措施。

1.3 BPV監測與評價住院第3～7天患者采用非癱瘓側上臂佩帶日本A&D CO.LTD公司TM-2430型無創便攜式動態血壓監測儀進行24 h動態血壓監測。血壓測量從7：00—22：00，每30 min測量1次，從22：00至次日7：00，每60 min測量1次，記錄24 h動態血壓值。有效測量范圍為收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg，有效血壓測量值數不少于應測次數的80%，否則視為無效。記錄24 h收縮壓血壓變異系數（24 h CVSBP）、24 h舒張壓血壓變異系數（24 h CVDBP）、白晝收縮壓血壓變異系數（dCVSBP）、白晝舒張壓血壓變異系數（dCVDBP）、夜間收縮壓血壓變異系數（nCVSBP）、夜間舒張壓血壓變異系數（nCVDBP）。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；偏態分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。影響因素分析采用條件Binary Logistic回歸逐步法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者吸煙史、飲酒史、冠心病史、TC、tHcy、入院NIHSS評分、入院收縮壓、入院舒張壓差異均無統計學意義（均P＞0.05）。惡化組有糖尿病史患者比例較穩定組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者BPV比較見表2。惡化組患者24 h CVSBP、24 h CVDBP、dCVSBP、dCVDBP較穩定組升高，差異有統計學意義（均P＜0.01），2組患者nCVSBP、nCVDBP差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 BPV影響因素的回歸分析以患者是否存在急性期神經功能惡化為應變量（惡化=1，未惡化= 0），以24 h CVSBP、24 h CVDBP、dCVSBP、dCVDBP、nCVSBP、nCVDBP為自變量，采用非條件Binary Logistic回歸逐步法篩選自變量，結果顯示24 h CVSBP、dCVSBP為急性期神經功能惡化的危險因素，見表3。

Tab.1 Comparison of general data between stable group and deterioration group表1 穩定組和惡化組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of BPV parameters between stable group and deterioration group表2 穩定組和惡化組患者BPV比較［%，M（P25，P75）］

Tab.3 Results of binary logistic regression analysis of the BPV factors affecting neurological deterioration during the acute phase表3 急性期神經功能惡化BPV相關因素的Binary Logistic回歸分析結果

3 討論

小卒中屬于急性非致殘性腦血管事件，主要以NIHSS≤3分作為其定義標準［2］。實踐證實小卒中患者是早期神經功能惡化乃至殘障卒中的高危人群［8］。小卒中發生早期神經功能惡化的預測因素包括高血壓、糖尿病、合并急性感染、心臟失代償等，惡化組合并糖尿病患者比例較穩定組高，與先前研究結果相一致［4］。然而關于強化降壓與預后的INTERACT2和SPS3兩大國際多中心研究并未降低主要終點事件，但事后亞組分析強烈提示BPV與卒中預后可能有關［5-6］，故靶向研究卒中后BPV對卒中預后的影響十分重要。

不同研究中小卒中發生早期神經功能惡化的風險不同。Ferrari等［4］對奧地利卒中單元登記庫中的8 291例小卒中和短暫性腦缺血發作患者研究發現小卒中患者在卒中單元期間（平均2.97 d）發生早期神經功能惡化風險為4.5%。中國國家卒中登記（CNSR）研究顯示，小卒中急性期神經功能惡化的風險高達15.2%［3］。而本研究顯示高血壓小卒中患者發生急性期神經功能惡化率為9.0%。所選人群、基線神經功能缺損程度、樣本量大小、評價神經功能惡化的時間點不同導致了神經功能惡化風險的差異。

在ASCOT-BPLA研究中，隨診期間收縮壓變異系數和24 h動態血壓中的dCVSBP均能夠很好地預測卒中發生的風險［9］。2011年Geeganage等［10］回顧性分析TAIST病例數據發現收縮壓BPV與發病第10天卒中神經功能惡化相關。Buratti等［11］對頸內動脈閉塞的急性缺血性卒中患者的BPV進行研究顯示缺血性卒中急性期BPV與發病后3個月的改良Rankin量表不良預后有關。目前國內關于BPV與小卒中早期神經功能惡化的關系尚少見報道。本研究發現惡化組患者24 h CVSBP、24 h CVDBP、dCVSBP、dCVDBP較穩定組升高，Binary Logistic回歸分析顯示24 h CVSBP、dCVSBP是高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的危險因素，提示高血壓小卒中患者急性期24 h BPV和白晝BPV增加，特別是24 h CVSBP、dCVSBP增加可能與急性期神經功能惡化有關。其機制可能為在缺血性卒中急性期，腦血流自身調節功能受損，腦血流完全依賴體循環血壓，血壓波動對腦缺血區域造成不良影響，尤其在小血管結構或功能受損時更加明顯［11］；BPV增加可導致血管結構和功能受損，增加頸動脈內膜中層厚度，從而導致靶器官損害和腦卒中發生［12］。此外，還可能與高血壓患者清晨BPV異常增加，形成了血壓晨峰和異常血壓晝夜節律有關［13］。高血壓治療的目的是預防和逆轉靶器官損害，因此，對于高血壓小卒中患者，在急性期和二級預防中，不僅要使患者血壓達標，還要更多地去關注血壓的波動程度以及血壓晝夜節律的變化，實現長期平穩降壓，恢復正常血壓晝夜變化，從而能更好地減少靶器官損害事件的發生［14］。臨床醫生可以通過結合動態血壓監測，選擇長效降壓藥，合理聯合用藥來實現24 h長效平穩降壓，從而降低患者急性期神經功能惡化的風險。

綜上所述，24 h BPV和白晝BPV增加可能與高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化有關。本研究例數較少，僅探討了高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化與短時BPV的關系，未監測長時BPV，尚有不足之處，BPV與高血壓小卒中患者急性期神經功能惡化的關系尚需更大規模的臨床研究。

［1］Tei H，Uchiyama S，Ohara K，et al.Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project［J］.Stroke，2000，31（9）：2049-2054.doi：10.1161/01. STR.31.9.2049.

［2］Fischer U，Baumgartner A，Arnold M，et al.What is a minor stroke［J］？Stroke，2010，41（4）：661-666.doi：10.1161/STROKEAHA.109.572883.

［3］Ju Y，Zhao XQ，Wang CX，et al.Neurological deterioration in the acute phase of minor ischemic stroke is an independent predictor of poor outcomes at 1 year：results from the China National Stroke Reg?istry（CNSR）［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（18）：3411-3416.doi：10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20130634.

［4］Ferrari J，Knoflach M，Kiechl S，et al.Early clinical worsening in pa?tients with TIA or minor stroke：the Austrian Stroke Unit Registry［J］.Neurology，2010，74（2）：136-141.doi：10.1212/WNL.0b013e31 81c9188b.

［5］Manning L，Hirakawa Y，Arima H，et al.Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage：a post-hoc anal?ysis of INTERACT2，a randomised controlled trial［J］.Lancet Neu?rol，2014，13（4）：364-373.doi：10.1016/S1474-4422（14）70018-3.

［6］SPS3 Study Group，Benavente OR，Coffey CS，et al.Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke：the SPS3 randomised trial［J］.Lancet，2013，382（9891）：507-515.doi：10.1016/S0140-6736（13）60852-1.

［7］Ischemic Stroke Second Prevention Guidelines Writing Group in Chinese Society of Neurology Cerebrovascular Disease Group.Chi?nese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010［J］.Chin J Neurol，2010，43（2）：1-7.［中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：1-7］.doi：10.3760/ cma.j.issn.1006-7876.2010.02.

［8］Coutts SB，Modi J，Patel SK，et al.What causes disability after tran?sient ischemic attack and minor stroke？Results from the CT and MRI in the Triage of TIA and minor Cerebrovascular Events to Iden?tify High Risk Patients（CATCH）Study［J］.Stroke，2012，43（11）：3018-3022.doi：10.1161/STROKEAHA.112.665141.

［9］Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and epi?sodic hypertension［J］.Lancet，2010，375（9718）：895-905.doi：10.1016/S0140-6736（10）60308-X.

［10］Geeganage C，Tracy M，England T，et al.Relationship between base?line blood pressure parameters（including mean pressure，pulse pressure，and variability）and early outcome after stroke：data from the Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial（TAIST）［J］.Stroke，2011，42（2）：491-493.doi：10.1161/STROKEAHA.110.596163.

［11］Buratti L，Cagnetti C，Balucani C，et al.Blood pressure variability and stroke outcome in patients with internal carotid artery occlusion［J］.J Neurol Sci，2014，339（1-2）：164-168.doi：10.1016/j.jns.20 14.02.007.

［12］Chen Y，Yuan RY，Li GP，et al.The relationship between ambulato?ry arterial stiffness index and target organ damage in patients with primary hypertensive［J］.Tianjin Med J，2014，42（5）：899-902.［陳云，袁如玉，李廣平，等.動態動脈硬化指數的相關因素及其對靶器官損害的研究［J］.天津醫藥，2014，42（5）：899-902］.doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2014.05.021.

［13］Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk：evidence and perspectives［J］.Hypertension，2010，56（5）：765-773. doi：10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.157149.

［14］Li Q，Wu J.Development history of hypertension and stroke［J］.Chin J Contemp Neurol Neurosurg，2015，15（1）：5-9.［李青，武劍.高血壓與腦卒中發展史［J］.中國現代神經疾病雜志，2015，15（1）：5-9］.doi：10.3969/j.issn.1672-6731.2015.01.003.

（2014-12-16收稿2015-05-07修回）

（本文編輯魏杰）

The relationship between blood pressure variability and neurological deterioration during the acute phase in hypertensive minor ischemic stroke patients

WANG Yu，ZHU Ju，ZHANG Zhecheng，ZHANG Jing，TIAN Li，WANG Yuwen，SUN Xian
Department of Neurology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China△

ObjectiveTo investigate the relationship between blood pressure variability（BPV）and neurological deteri?oration（ND）during the acute phase in patients with hypertensive minor ischemic stroke.MethodsA total of 200 hyperten?sive patients with acute minor ischemic stroke were recruited in this study.Patients were divided into two groups：stable group（n=182）and deterioration group（n=18）according to the neurological prognosis.Values of BPV in 24 h ambulatoryblood pressure，24 h systolic blood pressure variation coefficient（24 h CVSBP），24 h diastolic blood pressure variation coeffi?cient（24 h CVDBP），day time systolic blood pressure variation coefficient（dCVSBP），day time diastolic blood pressure variation coefficient（dCVDBP），night time systolic blood pressure variability（nCVSBP）and night time diastolic blood pressure variability（nCVDBP）were compared between two groups.The related factors of BPV were analyzed by binary logistic method in the acute phase of patients with hypertensive minor ischemic stroke.ResultsThere were significantly higher levels of 24 h CVSBP［17.75%（17.54%，19.26%）vs 12.78%（10.67%，14.39%）］，24 h CVDBP［25.48%（20.77%，27.87%）vs 17.95%（14.88%，21.46%）］，dCVSBP［18.61%（17.65%，20.65%）vs 12.30%（10.10%，14.75%）］，dCVDBP［25.65%（21.25%，29.78%）vs 17.76%（14.89%，22.19%）］in deterioration group than those of stable group（P＜0.01）.Results of binary logistic regression analysis showed that values of 24 h CVSBPand dCVSBPwere risk factors for neurological deterioration in the acute phase of patients with hypertensive minor ischemic stroke.ConclusionThe increased 24 h BPV and day time BPV are correlated with neurologi?cal deterioration during the acute phase in hypertensive minor ischemic stroke patients.BPV should be concerned in the acute phase and secondary prevention in patients with ischemic stroke.

brain infarction；hypertension；custodial care；blood pressure determination；ischemic attack，transient；stroke；prognosis；blood pressure variability

R743.32

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.014

天津市衛生局科技基金資助項目（2012KR03）

天津市第三中心醫院神經內科（郵編300170）

王渝（1983），男，主治醫師，碩士，主要從事腦血管病、神經電生理方面研究

△通訊作者E-mail：zzc0912@126.com