不同掃描時相小腸CT造影顯示效能研究

李京津，徐國萍，夏慶來，劉瑩瑩，張雪寧，牛冬梅，劉梁生

診斷技術

不同掃描時相小腸CT造影顯示效能研究

李京津，徐國萍，夏慶來，劉瑩瑩，張雪寧△，牛冬梅，劉梁生

目的比較CT造影在不同掃描時相下對小腸腸壁及血管的顯示效果，確定最佳掃描時相，評價該時相的臨床診斷效能。方法將286例行小腸CT造影的住院患者分別進行動脈期、腸道期及門脈期掃描，測量十二指腸、空腸及回腸腸壁CT值、血管顯示數量及血管CT值，比較分析后選擇最佳掃描時相，評價該時相CT圖像小腸及血管病變的診斷效能。結果（1）十二指腸、空腸及回腸腸壁CT值均為腸道期高于動脈期和門脈期（P＜0.05），而動脈期和門脈期差異無統計學意義。（2）回腸動脈在各時相CT值比較：動脈期＞門脈期，腸道期與動脈期、門脈期差異無統計學意義?；啬c靜脈在各時相CT值比較：腸道期＞門脈期＞動脈期（P＜0.05）。（3）小腸CT造影診斷小腸疾病的靈敏度為95.8%，特異度為94.9%，正確率為95.1%，陽性預測值為79.3%，陰性預測值為99.1%。（4）小腸CT造影證實小腸淋巴瘤22例、間質瘤10例、腺瘤1例、血管瘤3例、克羅恩病8例、小腸結核1例、缺血性腸病3例，對于血管瘤的診斷需結合動脈期。結論小腸CT造影腸道期對小腸腸壁及血管有較好的顯示效能，利用動脈期及腸道期雙期掃描方式進行小腸CT造影檢查，可對大多數小腸疾病做出準確診斷。

腸疾??；體層攝影術，X線計算機；診斷；小腸CT造影

由于小腸解剖位置特殊，遠離口腔及肛門，因此限制了眾多影像學手段對小腸結構的觀察，導致小腸疾病診斷困難。近年來開展的小腸CT造影技術不僅明顯提高了小腸病變檢出率，而且可同時顯示病變周圍組織情況，因此，小腸CT造影已成為可精確評估小腸病變的臨床檢查手段之一［1］。

獲得清晰而穩定的腸壁及血管CT圖像對小腸疾病定位定性診斷、判斷腸壁侵犯情況、觀察供血血管來源及選擇臨床手術方式非常重要。為了提高小腸CT造影圖像的顯示效能，近年來國內外關于改善腸腔充盈度及對比度的研究較多，但針對提高腸壁及血管顯示效能的研究尚不多見。為了獲得更好的小腸CT造影圖像，Huprich等［2］提出，在靜脈注射造影劑后40～45 s進行CT掃描，腸壁顯示效果最佳，并稱該掃描時相為“腸道期”。但該時相小腸顯示效果是否優于常規門脈期掃描圖像，目前仍存在爭論。在獲得良好腸壁顯示圖像的同時是否可清晰顯示小腸血管，目前尚少見文獻報道。本文旨在通過比較不同時相（動脈期、腸道期及門脈期）小腸壁及血管顯示情況，以期確定小腸CT造影最佳掃描時相，并評價該時相對小腸病變的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月—2015年3月于我院住院治療并進行小腸CT造影的患者286例，其中男156例，女130例，年齡23～85歲，平均（49.5±6.2）歲。無既往手術史。

1.2 檢查方法檢查前告知患者檢查方法，征得本人同意。檢查前晚低渣飲食并用果導、蕃瀉葉或硫酸鎂等緩瀉劑清腸，檢查當日禁食水。所有患者于檢查前1 h內分次喝完2 000～2 500 mL等滲甘露醇溶液，并于檢查前10～15 min肌內注射解痙劑。本研究使用GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀進行掃描；使用Irich medical雙筒高壓注射器靜脈注射造影劑，于肘前靜脈注射100 mL非離子型碘對比劑碘佛醇（320 g/ L），注射速率為3.0～4.0 mL/s。所有患者分別于靜脈注藥后20 s（動脈期）、40 s（腸道期）及60 s（門脈期）進行CT掃描。

1.3 影像學評價釆用盲法原則由2位經驗豐富的、從事5年以上腹部影像診斷經驗的醫師進行圖像分析，診斷意見不一致時通過協商達成一致。評價指標包括：（1）十二指腸、空腸及回腸于動脈期、腸道期及門脈期的管壁CT值，將感興趣區定為1 mm2，將其置于腸壁擴張度最佳部位（管腔直徑須不小于2 cm），取最大值為測量值。（2）以回腸動、靜脈作為小腸血管觀察對象進行分析，記錄各掃描時相回腸動、靜脈顯示情況，測定各掃描時間下回腸動、靜脈的CT值。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行分析，數據以表示。各組比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各掃描時相十二指腸、空腸及回腸腸壁CT值比較十二指腸、空腸及回腸腸壁的CT值均是腸道期高于動脈期和門脈期（P＜0.05），而動脈期和門脈期差異無統計學意義，見表1。

Tab.1 The ileum，duodenum and jejunum small intestinal wall CT value comparison in three scan phases表1 各掃描時相十二指腸、空腸及回腸腸壁CT值比較（n=286，Hu，）

Tab.1 The ileum，duodenum and jejunum small intestinal wall CT value comparison in three scan phases表1 各掃描時相十二指腸、空腸及回腸腸壁CT值比較（n=286，Hu，）

＊P＜0.05，a與動脈期比較，b與腸道期比較，P＜0.05

時相動脈期腸道期門脈期F十二指腸壁64.71±16.37 120.57±33.15a83.71±32.11b10.058＊空腸壁62.14±19.45 112.57±28.75a78.86±13.39b8.896＊回腸壁55.00±10.31 88.43±17.70a69.14±13.92b8.564＊

2.2 回腸動脈及回腸靜脈在不同掃描時相下的顯示情況回腸動脈在動脈期及腸道期可顯示4支分支血管，門脈期可顯示2支?；啬c靜脈在動脈期顯示不完全，在腸道期和門脈期可顯示3支分支血管，見圖1、2。

Fig.1 The volume rendering images of the intestinal arteriovenous圖1 小腸動、靜脈容積重建圖像

2.3 回腸動脈及回腸靜脈在3個時相下的CT值比較回腸動脈CT值比較：動脈期＞門脈期，腸道期與動脈期、門脈期差異無統計學意義。回腸靜脈CT值比較：腸道期＞門脈期＞動脈期（P＜0.05），見表2。

2.4 小腸CT造影腸道期圖像對小腸病變診斷能力的評價CT造影診斷小腸疾病的靈敏度為95.8%，特異度為95.0%，正確率為95.1%，陽性預測值為79.3%，陰性預測值為99.1%。最后臨床診斷陽性而腸道期圖像診斷陰性的2例血管瘤，結合動脈期圖像可對病變作出診斷，見表3。

Tab.2 The CT value comparison of the ileum artery and ileum vein in three scan phases表2 回腸動脈、回腸靜脈在3個掃描時相的CT值比較（n=286，Hu，）

Tab.2 The CT value comparison of the ileum artery and ileum vein in three scan phases表2 回腸動脈、回腸靜脈在3個掃描時相的CT值比較（n=286，Hu，）

＊P＜0.05；a與動脈期比較，b與腸道期比較，P＜0.05

時相動脈期腸道期門脈期F回腸動脈227.29±38.67 186.57±34.36 163.14±31.73a5.339＊回腸靜脈60.86±16.84 204.29±34.17a161.29±30.67ab42.269＊

Tab.3 The intestinal phase image diagnosis of small intestinal lesions compared with the clinical diagnosis表3 腸道期圖像診斷小腸病變與臨床診斷結果比較

2.5 小腸CT造影腸道期圖像對小腸病變的顯示能力286例患者中共48例經手術或內鏡病理證實，包括淋巴瘤22例、間質瘤10例、腺瘤1例、血管瘤3例、克羅恩病8例、小腸結核1例、缺血性腸病3例，見圖3～8。

3 討論

多年來，小腸疾病的影像學診斷和臨床診斷均存在很大困難：一方面由于其解剖位置特殊，檢查入路選擇艱難；另一方面因為小腸冗長、迂曲且腸腔狹小，使檢查操作難度大大提高。Bender等［3］于1996年首先把小腸灌腸和CT掃描結合起來，并把這種方法稱作小腸CT造影。近年來，小腸CT造影已逐漸作為診斷小腸疾病的首選檢查手段。美國放射學會和美國消化道內鏡協會也推薦將小腸CT造影用于克羅恩病和隱性胃腸道出血的診斷評估［4-5］。

小腸CT造影能否獲得良好的診斷圖像主要取決于兩方面因素：適當的腸腔擴張和充分的腸壁強化［6］。腸腔擴張主要通過口服對比劑實現，一般認為空腸直徑3 cm、回腸直徑2.5 cm為腸管擴張到最佳狀態［7］。本文主要選擇含甘露醇的等滲中性對比劑進行腸道充盈，目前國內外已有大量研究表明，中性對比劑不僅可以獲得良好的腸腔充盈度，并可與腸壁形成鮮明對比，一般中性對比劑包括純水，牛奶，含纖維素、果糖、甘露醇等溶質的等滲溶液，其中純水易通過腸道吸收，不利于保持腸道充盈，牛奶雖有良好充盈度但易出現飽腹感，患者依從性不佳。本文中選用含有甘露醇的等滲溶液，一方面可有效防止溶液被腸壁吸收，保持良好腸腔充盈度，另一方面甘露醇相對廉價、易得且不良反應?。?］。本研究中，除部分近段空腸充盈欠佳外，大部分腸管均可獲得滿意擴張度，數據測量時盡可能選取充盈滿意部位腸管的腸壁進行記錄觀察。

腸壁的顯示主要依靠腸壁強化程度進行分析觀察，本文通過比較不同掃描時相下腸壁CT值的變化確定最佳腸壁顯示時間窗?，F國內多用門脈期掃描圖像進行小腸腸壁的觀察，即注射造影劑后60 s時間窗［9-10］。Huprich等［2］提出“腸道期”即在靜脈注射造影劑后40～45 s進行CT掃描更有利于腸壁的顯示和觀察。然而Schindera等［11］認為該期相下小腸壁強化程度與門脈期無明顯差異。

本研究分別在動脈期、腸道期及門脈期測量十二指腸、空腸及回腸腸壁CT值，各段腸壁均在腸道期CT值最高，與門脈期比較差異有統計學意義。該結果不同于Schindera等［11］的結論。筆者認為，小腸壁強化峰值應早于門脈期，這與小腸腸壁本身血供特點有關：小腸血供主要有胰十二指腸下動脈、回結腸動脈、空腸動脈及回腸動脈，上述動脈均自腸系膜上動脈發出。同時，各段小腸的引流靜脈與其同名動脈伴行最終匯入門靜脈。門脈期掃描時間窗實際為肝實質強化最高峰。因此，小腸壁強化峰值理論上應位于動脈期與門脈期之間的某個時間點，經驗證，該時間點為腸道期掃描時間窗，即靜脈注射造影劑后40～45 s。

另外，本研究比較了3個掃描時相下小腸血管顯示情況（回腸壁在各掃描時相CT值最低，所以選取回腸動靜脈作為小腸血管觀察對象）。結果顯示，回腸動脈的CT值在動脈期最高，腸道期次之；動脈期與門脈期比較存在差異，與腸道期無差異。回腸靜脈在腸道期CT值最高，與動脈期及門脈期比較均存在顯著差異。結果表明，腸道期對回腸動、靜脈顯示效果明顯優于門脈期，尤其是對靜脈的顯示，這一結果再一次佐證了小腸最佳掃描時間窗即腸道期。

本文利用小腸CT造影技術同時評估了小腸腸壁及血管，該種評估方式具有較高的臨床意義。主要包括：（1）觀察小腸病變的同時進行血管評估，可更好地對病變進行定位及定性診斷。如克羅恩病活動期時腸壁充血和血流量增加，表現為腸系膜上動脈遠端分支增粗，并以此來判斷克羅恩病是否為活動期［12］。（2）發現更微小的小腸出血灶。方磊等［13］研究表明多層螺旋CT（MSCT）對0.1 mL/min的出血即可顯示，對小腸出血的敏感性高于數字減影血管造影（DSA）。（3）小腸CT造影同時觀察小腸血管及管壁，提高了活動性出血的檢出率，尤其是非血管因素引起的出血，如炎癥、潰瘍［14-15］。

本研究利用小腸CT造影腸道期圖像診斷并經病理驗證小腸病變48例，主要包括小腸腫瘤性病變、炎性病變及血管源性病變。（1）腫瘤性病變主要包括淋巴瘤、間質瘤及小腸腺瘤，其中淋巴瘤表現為病變區腸壁不均勻增厚，病變區腸段“動脈瘤樣”擴張，腹腔淋巴結腫大。小腸間質瘤可分為惡性間質瘤及良性間質瘤，前者腫塊直徑多＞5 cm，邊緣不規整，內部壞死明顯，呈不均勻強化，后者一般直徑＜5 cm，強化均勻，邊緣光滑；間質瘤在動脈期可見腫瘤引流靜脈提前顯影，這是區別于其他腫瘤病變的特征表現。小腸腺瘤多發生在十二指腸，病變區腫物呈分葉狀，不均勻強化，有壞死區，伴潰瘍時可見“臍征”。（2）小腸炎性病變主要為克羅恩病及小腸結核，小腸結核主要累及回盲部，多為單發病變，而克羅恩病為多發病變，病變區管壁增厚，腸腔狹窄并跳躍受累，腸系膜可見“梳狀征”。（3）小腸血管性病變主要包括血管瘤及缺血性腸病，血管瘤可見腸壁點狀強化灶，結合CTA圖像可見供血血管；缺血性腸壁本文診斷3例，表現為腸壁節段性增厚、水腫，邊緣模糊，引流靜脈增粗、走形迂曲，腸壁延遲強化。

通過影像與臨床診斷結果比較，單純依靠腸道期診斷小腸疾病可以得到較高的疾病診斷正確率、靈敏度及特異度，尤其陰性預測值可達到99%，腸道期未診斷的血管瘤可通過動脈期圖像觀察進行診斷，小腸CT造影腸道期及動脈期結果均為陰性可基本除外小腸病變。對于陽性預測值相對偏低，筆者認為這與某些病例腸管擴張不足及腸管痙攣有關，因此，仍需進一步優化檢查技術，降低此類偏差的發生率。除此之外，檢查前做好充分的腸道準備及心理輔導對提高診斷的正確率也起到重要作用。

綜上所述，腸道期為小腸CT造影觀察小腸腸壁、血管及小腸病變最佳掃描時相，利用動脈期及腸道期雙期掃描方式可對絕大多數小腸疾病作出準確診斷。

（圖2～8見插頁）

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（2015-06-18收稿2015-08-01修回）

（本文編輯閆娟）

A comparative study for the effectiveness of the image by multiphase CT enterography among three scan phases

LI Jingjin，XU Guoping，XIA Qinglai，LIU Yingying，ZHANG Xuening△，NIU Dongmei，LIU Liangsheng
The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China△

ObjectiveTo evaluate the influence of the CT enterography（CTE）in different scan phases of small intesti?nal wall and arteriovenous vessels，and to confirm the diagnostic efficiency thereof.MethodsA total of 286 patients under?went CTE were collected，and their CT image of three scan phases，including 20 s，40 s and 60 s after injection，were record?ed.Values of reinforcement of the intestinal wall and arteriovenous enhancing degree in all phases were collected.A statisti?cal analysis was used to confirm the best phase for showing the structure.The diagnostic efficiency of the best phase of CT image was evaluated for the clinical diagnosis of small intestine and vascular lesions.Results（1）The CT value of the small intestinal wall in the intestinal phase was significantly higher than other two phases（P＜0.05）.There was no significant dif?ference in CT value between arterial phase and portal phase.（2）Comparison between three phases of CT values of ileum showed that artery：arterial phase＞intestinal phase，and there is no statistical difference between the intestinal phase and oth?er two phases.The result of CT value of ileum vein showed that intestinal phase＞portal phase＞arterial phase（P＜0.05）.（3）The sensitivity was 95.8%，the specificity was 94.9%，the accuracy was 95.1%，the positive predictive value was 79.3%and the negative predictive value was 99.1%using CT image of intestinal period for diagnosing small intestinal diseases.（4）The intestinal period showed small intestinal lesions and confirmed by pathology including 22 cases of small intestinal lympho?ma，10 cases of stromal tumor，1 case adenoma，cavernous 3 cases hemangioma and 8 cases of Crohn's disease.The diagno?sis of hemangioma should be combined with arterial phase.ConclusionSmall intestinal wall and blood vessels have better display performance in the intestinal phase of multiphase CT enterography，using the arterial phase and intestinal phase scan?ning，we can make an accurate diagnosis for the majority of small intestinal diseases.

intestinal diseases；tomography，X-ray computed；diagnosis；multislice CT enterography

R331

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.026

天津醫科大學第二醫院放射科（郵編300211）

李京津（1982），女，博士在讀，主要從事小腸腫瘤臨床及分子影像學研究

△通訊作者E-mail：luckyxn@126.com