PFNA與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

賈瑞平 方遠 趙永明 蔣振剛 郭新軍

(新鄉市中心醫院 骨三科 河南新鄉 453000)

高齡股骨粗隆間骨折作為老年人常見的骨科疾病，其病理學特征主要表現為骨量的減少、骨質疏松、周圍軟組織病變、關節周圍肌肉和韌帶發生變形等導致的股骨頸完整性破壞和連續性中斷。隨年齡增長而出現的骨質流失、骨鈣減少導致的骨量減少與其有著密切關系［1］。在治療高齡股骨粗隆間骨折時，一般采取保守治療和早期內固定治療，其中保守治療常常由于臥床時間過長，易并發褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓，骨折不愈合、延遲愈合等嚴重并發癥;因此早期的手術內固定就顯得尤為重要［2］。PFNA是一種新的內固定技術，在臨床上逐漸被運用于股骨粗隆間骨折，與早年常用的DHS髓外固定，PFNA的創傷更小，軟組織損傷更少，操作更加簡便［3］。本文通過將2010年10月至2013年4月于新鄉市中心醫院就診的52例高齡股骨粗隆間骨折的患者，分別給予DHS和PFNA內固定術，分析總結DHS與PFNA在治療高齡股骨粗隆間骨折患者的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年2月于新鄉市中心醫院就診的52例高齡股骨粗隆間骨折患者，其中男性24例，女性28例;根據手術方式，分為PFNA組和DHS組，PFNA組27例，年齡(67.51±4.22)歲，DHS組25例，年齡(65.93±3.91)歲;PFNA組合并有心腦血管疾病1例、糖尿病2例、肺部感染1例，DHS組合并有心腦血管疾病0例、糖尿病2例、肺部感染1例;PFNA組Grand分型:Ⅰ型2例、Ⅱ型7例、Ⅲ型13例、Ⅳ型5例，DHS組Grand分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型9例、Ⅲ型12例、Ⅳ型3例。兩組患者的年齡、性別、合并癥以及Grand分型比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后，進行常規相關檢查，根據個體情況及時對癥處理，評估患者身體狀況與手術風險。對于有確切手術指征和手術意愿的患者給予手術治療。術前12 h禁食并預防性使用抗生素，全身麻醉后，給予牽引復位，遂行手術。

1.2.1 DHS組 在麻醉下，內旋患肢，沿股骨外側做一縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和肌肉筋膜，切開股外側肌，經130°定位器鉆入股骨頸干部分的股骨外側正中部位，而后前傾15°向股骨頭頸方向鉆入克氏針，再前傾15°向股骨頭頸方向打入克氏針，經C型臂X線機透視后證實，股骨頸干角、前傾角度以及克氏針的位置均適宜時，再依次擴孔，放入DHS加壓螺釘，調整至關鍵面下6～8 mm處即可，最后將股骨干外側的DHS固定鋼板安裝固定后，沖洗，放置負壓引流球，依次縫合肌肉皮下組織和皮膚。術中記錄手術時間、手術出血量以及密切觀察患者生命體征。兩組手術均為同一組醫師進行。

1.2.2 PFNA組 患側用砂墊墊高，將患肢內收10°～15°，于股骨大轉子處做長3～4 cm的縱型切口，依次切開皮膚、皮下組織和肌肉筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露大轉子定點部位，在大轉子定點內緣置入導針，經C型臂X線機透視，確認位置無誤后，于股骨髓腔近端擴髓，插入PFNA主釘，將其調整至股骨頸中下1/3處，并回拉主釘，對骨折端加壓。再向股骨頭內置入導針，并擴孔，確認位置無誤后，向股骨頸內打入PFNA股骨頸旋轉刀片，最后安裝主釘遠側的加壓鎖釘完成固定，沖洗，放置負壓引流球，依次縫合肌肉皮下組織和皮膚。術中記錄手術時間、手術出血量以及密切觀察患者的生命體征。

1.3 術后治療 密切監測患者各項生命體征，給予心電監護，每半小時測量1次心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化直至病情穩定后停止，記錄24 h出入量。采用常規抗感染治療、抗骨質疏松治療、肢體靜脈泵，還應預防深靜脈血栓形成，術后第1天行膝、踝和足趾關節的主動活動;第5天開始不負重活動，1～2周后開始部分負重鍛煉，根據恢復情況和自身狀態逐漸過渡到完全負重鍛煉，直至骨折愈合。

1.4 觀察指標 統計兩組患者手術時間、創口大小、術中出血量、術后出血量、達到完全負重所需時間以及骨折完全愈合所需時間;通過對兩組患者進行髖關節功能Harris評分［4］分析比較兩組患者的治療效果，Harris評分分別從髖關節活動范圍、功能、下肢畸形以及髖部疼痛等4個方面進行評估，滿分為100分，其中關節活動5分、功能47分、下肢畸形4分以及髖部疼痛44分。總分達90分以上為優秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，＜70分則為較差;再結合臨床癥狀和體征分析兩組患者的療效。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組患者均麻醉成功，手術順利。術中未出現周圍重要軟組織損傷，術后麻醉恢復正常，約6～12 h腸胃蠕動恢復，切口均Ⅰ期愈合。PFNA組患者手術創口、手術時間、術中出血量、術后出血量、完全負重時間、骨折愈合時間均小于HDS組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種術式治療股骨粗隆間骨折的相關指標比較(±s)

表1 兩種術式治療股骨粗隆間骨折的相關指標比較(±s)

組別 n 手術時間/min 創口大小/cm 術中出血/ml 術后出血/ml 完全負重時間/周 骨折愈合時間/周PFNA 27 75.03±14.12 8.31±3.15 245.42±35.08 7 0.23±17.15 11.71±2.14 24.53±5.11 DHS 25 95.06±22.24 14.04±5.11 320.12±50.23 105.06±22.28 17.23±3.92 31.31±7.83 t 3.94 5.29 6.31 6.45 6.40 3.75 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效 兩組患者的Harris評分結果顯示，PFNA組患者的優良率明顯高于HDS組，差異有統計學意義(χ2=8.56，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.3 并發癥 兩組患者在術后隨訪的12～24個月中，共出現9例并發癥，其中DHS組出現內固定松動2例，股骨頭缺血性壞死1例，褥瘡2例，感染2例;而PFNA組中褥瘡1例，感染1例。PFNA組并發癥發生率明顯低于DHS組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為老年常見骨科疾病，與年齡、性別、外傷以及骨質疏松等因素有著密切關聯［5］，尤其多見于50歲以上的女性和60歲以上的男性，明顯的骨鈣丟失，導致骨質減少，在異常的外界力學刺激或損傷因素的作用下，即可出現脆性骨折，選擇手術內固定時，手術難度較大，易發生內固定松動［6］，而傳統的保守治療以及非手術治療效果較差，功能恢復不佳，且由于長期臥床往往會導致褥瘡、墜積性肺炎以及畸形愈合、髖內翻等并發癥，嚴重影響患者的生活質量，因此如何選擇合適手術方式就顯得尤為重要［7］。

由于DHS髓外固定方法要將鋼板固定在股骨外側緣的骨皮質上，需要較大的切口進行暴露，對于周圍軟組織的損傷較大，而固定鋼板的力臂較長，彎矩較大，從而導致在術后鍛煉恢復過程中，極易引起生物力學的分配異常，導致應力的過度集中，從而引起內側部分的骨皮質壓縮變形、內側鉚釘移動損傷股骨頭、繼發股骨頭缺血性壞死以及螺釘松動、鋼板移位、變形、斷裂等嚴重并發癥的發生，由于設計的局限，其無法很好地對抗旋轉，達到牢固固定的效果，往往會導致髖關節內翻畸形的發生，尤其在骨質疏松患者中，由于應力損傷和抗旋轉能力缺陷往往會導致骨質的壓縮變形甚至出現肢體的短縮畸形［8－9］。

近端防旋髓內釘是在股骨近端髓內釘的基礎上改良的一種內固定方式，即PFNA，尤其適用于不穩定性的股骨頸骨折合并骨質疏松癥的高齡患者。與DHS相比，設計更符合解剖學和生物力學，6°外展角設計便于操作，螺旋刀片單片設計，直接擊入，抗旋轉能力和抗切出能力強，成角穩定性高，通過打入填壓松質骨，提高刀片的錨合力，螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉，骨折復位后，可以獲得良好的穩定固定，早期即可進行下床活動，減少了相關并發癥的發生，可以更好地治療股骨頸骨折合并有骨質疏松的患者［10］。本研究結果也顯示，在實施了PFNA治療的患者較DHS組的患者，手術時間明顯縮短，手術創口較小，術中及術后患者的出血量也明顯減少，降低手術操作難度的同時，也減少了手術風險。在12～24個月的隨訪中，發現PFNA組患者下地活動較早，患者恢復到完全負重狀態所需時間以及骨折完全愈合所需時間明顯少于DHS組患者，提示PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折在達到穩定固定的同時，可以更好地促進骨折部位的愈合，使患者更早地下床進行恢復鍛煉。與此同時，兩組患者的Harris評分也顯示，PFNA組患者的優良率明顯高于DHS，提示PFNA可以更好地促進術后髖關節功能的恢復。PFNA組并發癥發生率明顯低于DHS組，可能由于DHS組患者臥床時間過長，從而導致褥瘡發生率的增加;由于抗旋轉能力較弱，較易引起內固定松動等并發癥的發生。

綜上所述，在治療高齡股骨粗隆間骨折的患者時，迅速控制病情，防治并發癥的發生是早期的治療重點，長期臥床和過早的負荷鍛煉往往會導致如褥瘡、內固定松動等嚴重并發癥的發生。PFNA作為一種新興的內固定術，降低了傳統手術如DHS的手術難度，減少了手術對患者造成的損傷及手術風險，在堅固固定的基礎上，可以使患者更早地離床活動，進行早期功能鍛煉，避免了由于長期臥床導致的肌肉萎縮、骨質疏松加劇以及下肢深靜脈血栓等并發癥的發生，促進骨折愈合，提高患者生活質量，對于治療高齡股骨粗隆間骨折有明顯優勢。

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