胃腸間質瘤的免疫組化及基因突變分析

劉春樣 陳劼 李惠 王劍蓉

[摘要] 目的探討胃腸間質瘤的免疫表型及c-kit和血小板源性生長受體α（PDGFRA）基因突變狀態。方法應用免疫組化SP法檢測110例CIST中Dog-1、CD117、CD34、SMA和S100的表達情況，應用直接測序法檢測8例CIST中c-kit及PDCFRA基因的突變狀態。結果110例GIST中Dog-1、CD117、CD34、SMA、S100的陽性率分別為92.7%、93.6%、79.1%、44.5%、8.2%。8例CIST中c-kit突變率75%，PDCFRA突變率100%。結論免疫組化可區分大部分CIST病例，c-kit及PDCFRA突變檢測對于Dog-1、CD117陰性病例有重要的鑒別診斷價值，并對靶向藥物的應用有重要意義。

[關鍵詞] 胃腸間質瘤；免疫組化；c-kit；血小板源性生長受體α基因

[中圖分類號] R735

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1674-0742（2015）07（b）-0008-02

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，CISTs）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，組織學上由梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞排列成束狀或彌漫狀，由突變的c-kit或PDGFRA基因驅動，可見于消化道的任何位置。過去，多數CISTs被診斷為平滑肌或神經源性腫瘤，1983年Mazur等首次提出CISTs的概念。目前，CISTs的診斷依賴于結合組織形態學、CD117和DOG1免疫組化檢測以及c-kit和PDCFRA基因突變的檢測。該研究回顧性分析2013年1月-2015年1月收集的南京中醫藥大學附屬醫院的110例CISTs的臨床病理特點，并運用免疫組化方法檢測Dog-l、CD117、CD34、SMA、Sl00的表達，其中8例包含c-kit、PDGFRA基因突變檢測結果，探討免疫組化結合基因檢測對CISTs的診療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京中醫藥大學附屬醫院白2013年1月-2015年1月經手術或內鏡下切除的資料完整、診斷明確的原發性GISTs患者組織標本110例。

1.2 免疫組化檢測

所有標本均經10%甲醉固定，常規石蠟包埋，切片。免疫組化采用sP兩步法，試劑均購白福州邁新生物技術開發有限公司。參照產品說明書進行實驗，常規設置陽性和陰性對照。結果判定：陽性表達部位定位準確，Dog-1、CD117、CD34陽性細胞數平均≥10%為陽性。

1.3 基因突變檢測

按照試劑盒（OMEGA，USA）說明提取石蠟組織中的基因組DNA，運用合適的引物PCR（聚合酶鏈式反應）擴增c-kit基因外顯子9、11、13、17和PDCFRA基因外顯子12、18。PCR產物經3%瓊脂糖凝膠電泳確定后，用ABI 3500測序儀行序列分析。應用SeqScape v2.7軟件判斷基因突變情況。

2 結果

2.1 臨床及病理特征

110例患者中，男56例，女54例。年齡22～89歲，中位年齡59歲。腫瘤發生部位：胃74例（67.3%），小腸2l例（19.1%），結直腸6例（5.5%），食管6例（5.5%），胃腸外（腹膜后、盆腔）3例（2.7%）。根據文獻將腫瘤行危險度分級：極低組47例（42.7%），低組25例（22.7%），中等組10例（9.1%），高組28例（25.5%）。腫塊最大直徑范圍0.3～20cm，平均直徑4.6cm。110例患者中梭形細胞型92例（83.6%），上皮樣型7例（6.4%），混合細胞型11例（10%）。

2.2 免疫組化結果

110例中CD117、Dog-l、CD34、SMA、Sl00的陽性例數分別為102（92.7%）、103（93.6%）、87（79.1%）、49（44.5%）、9（8.2%）（表1）。CD117、Dog-1、CD34大部分為彌漫性表達。8例CD117陰性病例中，7例Dog-l陽性。SMA、Sl00大部分為局部或局灶陽性。

2.3 基因檢測結果

8例GIST（中等風險1例，高風險7例；胃4例，小腸3例，直腸1例）行c-kit、PDCFRA基因突變檢測，總體突變率100%（8/8）。其中c-kit突變率75%，PDGFRA突變率100%（表2）。c-kit突變結果提示4例應用伊馬替尼可能有積極療效，2例可能產生耐藥或敏感性降低，2例療效不明確。PDGFRA檢測結果對伊馬替尼療效預測尚需要進一步臨床觀察。8例GIST中，6例CD117陽性。其中一例CD117、Dog-l雙陰性，c-kit第9外顯子插入突變。3討論

GISTs是消化道最常見的間葉源性腫瘤，在中國，估計年發病率約為10-20/100萬，其中10%～30%為惡性。本研究中，中高等風險組占34.6%。CIST可發生于消化道任何部位，部分患者可發生于消化道外。該研究中，胃部發生率最高（67.3%），小腸其次（19.1%）。

GISTs具有非定向分化特征，因不同瘤體的組織分化程度存在差異，故其表現出的形態學以及組織學特征也不同。該研究中梭形細胞型占83.6%，上皮樣型占6.4%，混合細胞型占10%。在組織學上，GISTs與其他間葉源性腫瘤相似，難以與平滑肌腫瘤、神經纖維瘤等鑒別。免疫組化診斷以往依賴CD117、CD34的表達。近年來，隨著研究的進展，DOC1已成為GISTs診斷的重要分子標記物。在該研究的110個病例中，CD117、Dog-1、CD34的陽性率分別為92.7%、93.6%、79.1%，在8例CD117陰性的病例中，7例Dog-1陽性。CD117、Dog-l、CD34三者聯合應用可區分出絕大部分的GISTs。

國內學者研究顯示，伊馬替尼輔助治療在中高危GIST患者中獲益。因此，中高風險病人應常規行c-kit、PDCFRA基因檢測以篩選是否適用靶向治療。該組38例中高風險病例中有21.1%行基因檢測，c-kit突變率75%，PDGFRA突變率100%。一例CD117、Dog-1雙陰性GIST存在c-kit第9外顯子突變。C-kit突變結果提示4例應用靶向藥物可能有積極療效，1例可能產生耐藥，1例敏感性降低，2例野生型療效不明確。PDGFRA突變對伊馬替尼療效預測尚需要臨床進一步觀察積累。

GISTs的發病機制、生物學行為復雜，臨床診療存在難點。常規染色聯合免疫組化可提高GISTs的診斷準確率，在免疫組化無法確診的情況下，行c-kit、PDCFRA基因檢測有助于GISTs的診斷，并為靶向治療提供參考。