顱腦損傷合并高鈉血癥63例臨床分析

曹海燕 宋宏恩 郭輝 李慶菲

【摘要】 目的探討顱腦損傷后合并高鈉血癥的臨床治療及高鈉血癥對預后的影響。方法回顧分析該院2007年1月-2014年12月間收治的重型顱腦損傷合并高鈉血癥63例患者臨床資料，對比血鈉高低對死亡率的影響，對比控制尿量組與非控制尿量組血鈉恢復時間。結果輕度高鈉組、中度高鈉組、重度高鈉組分別有17例、24例、22例，各組的死亡率分別為29.4%、45.8%、63.6%，輕度高鈉組與重度高鈉組間相比，差異有統計學意義（P<0.05）。控制尿量組28例，非控制尿量組18例，兩組的血鈉恢復正常所需的平均天數分別為（4.57+1.86）、（6.38+1.49），兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）。結論顱腦損傷合并高鈉血癥血鈉值越高，死亡率越高，除常規治療外，控制尿量可明顯縮短血鈉恢復的時間。

【關鍵詞】 顱腦損傷；高鈉血癥：下丘腦損傷

【中圖分類號】 R4

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1674-0742（2015）07（b）-0060-02

重型顱腦損傷治療過程中往往合并有原發性或繼發性下丘腦損傷，導致內分泌功能的紊亂，常合并嚴重高鈉血癥，病死率極高，臨床治療困難。該研究分析該院2007年1月-2014年12月間收治的重型顱腦損傷合并高鈉血癥的臨床資料，評價血鈉高低對預后的影響。通過常規的治療方法高鈉血癥往往難以得到快速的糾正，部分病人血鈉值仍繼續升高，是臨床治療的難題。該組早期（2007年1月-2009年10月）29例病例未控制尿量，血鈉糾正至正常的時間長，該組晚期（2009年11月-2014年12月）31例，除常規治療外控制尿量，另有3例應用床旁血液透析，均縮短了血鈉糾正至正常時間。該研究中晚期通過對高鈉血癥患者尿量的控制及床旁血液透析的方法比早期常規治療方法縮短了治療時間，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院神經外科2007-2014年重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者的臨床資料。診斷標準為：血清鈉值>150 mmol/L為高鈉血癥，共篩選顱腦損傷合并高鈉血癥患者63例，男性44例，女性19例。其中ccs評分3～5分，37例，Gcs評分5～8分21例，GCS8分以上4例。

1.2 方法

按測得血清鈉的值150.0～159.9 mmol/L、160.0～169.9 mmol/L、>170 mmol/L分別分為輕度高鈉組、中度高鈉組及重度高鈉組，各組的平均年齡分別為（41.2+10.8）歲、（39.8+11.2）歲、（40.2+10.9）歲，男女比為13：4、19：5、18：4，各組之間年齡、性別均差異無統計學意義（P>0.05），各組具有可對比性，對比各組的死亡率及生存率。治療上按是否給予抗利尿激素分為控制尿量組及非控制尿量組。非控制尿量組即給予常規的治療：停用所有含鈉液體及含鈉食物攝人，同時鼻飼管給予純凈水鼻飼200 mL/2 h，控制尿量組給予常規治療外給予抗利尿激素激素，去氨加壓素4 ug皮下注射，1次/12 h，使入水量大于出水量約1000 mL/d。對比兩組血鈉值恢復正常的平均天數。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計，計量資料應用（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，3組比較采用方差分析，計數資料用n和百分率表示，用X²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

①輕度高鈉組、中度高鈉組、重度高鈉組分別有17例、24例、22例，各組的死亡率分別為29.4%、45.8%、63.6%，輕度與中度、中度與重度、輕度與重度組死亡率相比X2值分別為：0.536、1.512、5.77，輕度高鈉組與中度高鈉組、中度高鈉組與重度高鈉組間死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05），但輕度高鈉組與重度高鈉組間比較死亡率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

②治療方面排除14例血鈉未恢復正常即死亡病例、3例嚴重高鈉血癥（血鈉值>180 mmol/L）采取床旁血液透析的方法血鈉恢復正常，其余46例均保守治療且血鈉恢復正常。控制尿量組28例，非控制尿量組18例，兩組的血鈉恢復正常所需的平均天數分別為（4.57+1.86）、（6.38+1.49），兩組相比差異有統計學意義（t=4.57，P<0.05），見表2。

3 討論

高鈉血癥是重型顱腦損傷的常見并發癥之一，如不能得到及時救治，死亡率極高。國內學者陳亞強等報道的72例顱腦損傷合并高鈉血癥的死亡率高達81.9%，而顱腦損傷合并高鈉血癥的發生率為46.2%。

該研究中也可以看到雖然輕度低鈉組與中度高鈉組、中度高鈉組與重度高鈉組間比較死亡率無統計學意義，但死亡率仍是隨著血鈉程度的升高逐漸升高。重度高鈉組與輕度低鈉組的死亡率有顯著差異。說明血鈉程度越高，死亡率越高。顱腦損傷合并高鈉血癥的患者明顯高于非高鈉血癥患者。

該類患者往往有原發或繼發的下丘腦的損傷，從而導致維持水電解質平衡的激素出現異常，抗利尿激素分泌減少，而血促腎上腺皮質激素和糖皮質激素分泌增加，水排出增多而鈉排出減少，最終產生高鈉血癥。表現為：①尿量的增多，低比重尿，即尿崩癥；②尿鈉的代謝異常，多數患者尿鈉值為0或尿鈉值偏低。其他學者也有相似報道血鈉值越高的患者尿鈉排出量越少。該研究中病例經過化驗尿鈉也有類似的異常。

該研究控制尿量組通過補充抗利尿激素，控制尿量，從而達到減少低鈉尿的排出，控制含鈉液及食物的攝入，保持每日入水量大于出水量約1000 mL，使血鈉得到稀釋，從而可逐漸下降。此類病人往往尿鈉偏低，如果不控制尿量，大量低濃度鈉或不含鈉的尿液排出，補充水量如果不足，部分患者因顱內壓力高，還應用大量的脫水劑，造成入水量小于出水量，鈉潴留在體內加上血液濃縮，往往血鈉頑固增高，治療效果不佳。故對于高鈉血癥的患者檢測尿鈉值也很重要，如果尿鈉值降低，則需要嚴格控制鈉的攝人量外還需嚴格控制尿量，使入水量大于出水量，從而使血鈉得到稀釋，從而逐漸下降。肖春蓮也有報道應用去氨加壓素治療重度顱腦損傷合并高鈉血癥，24 h有效率達100%，可明顯降低死亡率。

另外該組中有3例嚴重高鈉血癥患者床旁血液透析治療，且均存活，也取得良好的治療效果。血鈉值均達到180 mmol/L以上，最高一例196.2 mmol/L，經連續床旁血液透析均在24 h內將患者血鈉降至正常，降至正常后每日2～3次杏血鈉值及24 h尿鈉值，根據尿鈉的量補充攝入鈉的量，均將血鈉得到良好控制。該組數據量少，但國內有多位學者應用血液透析技術治療嚴重高鈉血癥取得了良好效果，為高鈉血癥的治療提供了又一有效方法。

顱腦損傷合并高鈉血癥，尤其是嚴重的高鈉血癥，是神經外科的急危重癥，及時將血鈉降至正常，可降低患者的死亡率，輕中度高鈉血癥可通過控制尿量、限制含鈉液攝入等保守治療糾正，重度高鈉及時應用床旁血液透析治療，可降低死亡率。