手術內固定對老年多發性肋骨骨折患者肺功能的影響

李 偉 (南陽市中心醫院胸外科，河南 南陽 473009)

肋骨骨折是常見的胸部創傷，當超過2根肋骨發生骨折，則被稱為多發性肋骨骨折〔1〕。多發性肋骨骨折一般是由外界作用力而產生的，常合并失血性休克、肺挫傷等。情況嚴重可引起縱隔擺動和反常呼吸，會對患者呼吸循環系統造成嚴重影響，從而引發急性呼吸窘迫綜合征〔2〕。研究報道〔3〕，手術內固定治療多發性肋骨骨折具有較佳療效。本研究觀察內固定手術治療對老年多發性肋骨骨折患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年3月至2014年3月我院80例老年多發性肋骨骨折患者，年齡60～75歲。隨機分成觀察和對照組各40例。觀察組男24例，女16例，平均年齡(66.8±4.7)歲。對照組男25例，女15例，平均年齡(67.2±4.3)歲。兩組年齡、受傷原因及受傷部位均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

1.2納入、排除標準 納入標準:①神志保持清醒狀態，能夠自主咳痰;②無嚴重肺挫傷、失血性休克等并發癥;③胸部CT三維重建顯示肋骨至少2根以上骨折，無明顯開放性骨折;④均知情同意。排除標準:①嚴重骨質疏松患者;②合并有嚴重肝、腎功能不全、心腦血管等嚴重危及生命疾病的患者。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)，n=40〕

1.3方法 對照組行胸廓外固定治療，對胸帶進行加壓包扎或固定，同時行胸腔閉式引流并給予抗炎、吸氧、鎮痛及止血等常規治療。觀察組在腹腔鏡下行可吸收髓內釘內固定手術，采用雙腔氣管插管全麻，選取側臥位，同時根據創傷的部位選定探查點，行約1 cm長的切口，在其中置入腹腔鏡，吸盡血凝塊和積血。待骨折部位準確定位后，在相應的骨折上方皮膚處作約3 cm長的切口，但需注意切口不可進入胸腔。將胸壁各層組織切開，充分使骨折端暴露，接著在骨髓腔插入擴髓器進行擴髓，根據情況選擇適合的可吸收肋骨釘，將其插入骨髓腔內，最后用可吸收線縫扎固定，術后給予鎮痛、吸氧及止血治療。觀察胸廓形狀和肋骨骨折愈合情況。

1.4觀察指標 肋骨骨折治療的療效標準〔4〕。優:呼吸正常且胸壁無疼痛感，經影像學檢查雙側胸廓對稱且肋骨解剖對位。良:呼吸正常且胸壁無疼痛感，經影像學檢查雙側胸廓基本對稱，肋骨移位≤2 mm。可:胸壁有輕微疼痛感，影像學檢查顯示胸廓有所不對稱，小部分肋骨對位差，移位≤3 mm。差:胸壁有劇烈疼痛感，肋骨移位＞3 mm。

1.5療效標準 采用疼痛視覺模擬評分〔5〕對患者疼痛情況進行評估。其中0分:無痛;1～3分:有輕微的疼痛，能夠忍受;4～6分:疼痛并影響睡眠，但尚能忍受;7～10分:有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.6統計學方法 應用SPSS16.0統計進行t或χ2檢驗。

2結果

2.1肋骨復位情況 觀察組肋骨復位優良率明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2肺功能指標 治療后，觀察組最大自主通氣量明顯高于對照組(P＜0.01)。見表3。

2.3臨床指標變化 觀察組住院時間、自主下床時間、疼痛視覺模擬評分明顯低于對照組(P＜0.01)。觀察組住院費用明顯高于對照組(P＜0.01)。見表4。

表2 術后兩組肋骨復位情況比較〔n(%)，n=40〕

表3 兩組肺功能指標變化情況比較(s，n=40)

表3 兩組肺功能指標變化情況比較(s，n=40)

時間 組別 最大自主通氣量(%)1 s用力呼氣容積(%)治療前 對照組72.4±3.4 81.2±2.7觀察組 72.3±3.0 81.1±2.3 t/P 值 0.140/＞0.05 0.178/＞0.05治療后 對照組 78.0±3.2 81.0±2.5觀察組 83.0±3.7 81.3±2.4 t/P值6.464/＜0.01 0.548/＞0.05

表4 兩組各指標情況比較(s，n=40)

表4 兩組各指標情況比較(s，n=40)

組別 住院時間(d)自主下床時間(d)疼痛視覺模擬評分(分)住院費用(萬元)對照組26.9±3.7 12.52±1.24 5.0±1.3 1.03±0.08觀察組 16.3±4.4 6.92±0.97 3.2±0.9 1.41±0.15 t/P 值 11.661/＜0.01 22.497/＜0.01 7.200/＜0.01 14.138/＜0.01

3討論

對于多發性肋骨骨折的治療臨床目前仍存在許多爭議〔6〕。對于連枷胸或合并血氣胸、肺挫傷等嚴重多發性肋骨骨折患者主張采用手術進行治療〔7〕。而無嚴重并發癥的多發性肋骨骨折則具有較大的分歧〔8〕。傳統多發性肋骨骨折保守治療多會采用寬膠布或胸帶加壓固定、胸廓外牽引固定等，具有操作簡便、經濟實用的優勢〔9〕。但是傳統保守療法不能從根本上緩解患者的疼痛感，加之傳統固定的穩定性較差，呼吸時胸廓運動會加重疼痛感，從而對患者的咳嗽排痰造成影響;極易引起肺部感染、肺不張等并發癥，同時骨折斷端錯位還會對神經、肺及肋間血管造成損傷〔10〕。研究報道〔11〕，多發性肋骨骨折患者若未行解剖學復位，65%會有長期的持續胸痛等病癥。

可吸收髓內釘是一種吸收性骨接合材料，其力學特性比金屬更接近于人體骨骼，在體內植入2～3年后會自動降解吸收〔12〕。本研究提示可吸收髓內釘內固定手術效果顯著，能夠有效改善患者肺功能。這可能是因為術中可根據患者肋骨骨折部位的不同選取合適的擴髓器，但是該手術方式對于嚴重骨質疏松的患者卻不適用，因此在術前需將此類患者排除。術中應用腹腔鏡行可吸收髓內釘內固定手術能夠避免開胸引起的損傷，對骨折位置進行準確定位，減小手術切口〔13〕。此外，在治療老年多發性肋骨骨折患者時應用電視輔助胸腔鏡手術(VATS)能夠清晰診斷，對肺裂口進行修復，從而達到微創的目的。腹腔鏡下行可吸收髓內釘內固定手術具有創傷小，有利于胸廓外形恢復，減少住院時間等優點〔14〕，但進口的可吸收髓內釘材料費用較貴。

綜上所述，行可吸收髓內釘內固定手術治療老年多發性肋骨骨折臨床效果顯著，能夠有效改善患者肺功能，有利于術后恢復，對有條件的患者可以推薦使用。

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10 國欣濤，田惠民，焦建龍，等.老年肋骨骨折常見并發癥及影響預后的相關因素〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(12):2777-9.

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13 黃永祥，呂青青，曹朝梁，等.可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板內固定治療多發性肋骨骨折的效果比較〔J〕.中國醫藥導報，2014;11(11):47-50.

14 李 強，李曉斌，喬 慶，等.胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯合應用治療多發肋骨骨折的臨床研究〔J〕.創傷外科雜志，2014;16(2):109-12.