不同分割劑量放療聯(lián)合唑來膦酸治療老年骨轉(zhuǎn)移癌的療效

高麗萍 賈小林 程 俊 孟令占 蔡 三 (重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 4000)

惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，一般容易診斷〔1〕，但是骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)和一般的病理性變化相似時，診斷上容易混淆，甚至將轉(zhuǎn)移性骨腫瘤當作骨原發(fā)腫瘤進行診斷和治療。骨轉(zhuǎn)移腫瘤多發(fā)于51～60歲的老年人，最常出現(xiàn)的癥狀為轉(zhuǎn)移灶局部的疼痛、壓迫癥狀、病理性骨折等〔2，3〕。根據(jù)患者病情發(fā)展采用放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療或者綜合治療。本文擬分析不同分割劑量放療聯(lián)合唑來膦酸治療老年骨轉(zhuǎn)移癌的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年1月至2014年6月收治的老年骨轉(zhuǎn)移癌患者80例，其中男47例，女33例，年齡60～85〔平均(72.53±12.79)〕歲，所有患者原位癌均經(jīng)過臨床病理或細胞學(xué)診斷證實，其中肺癌20例、前列腺癌14例、食管癌7例、胃癌10例、乳腺癌6例、宮頸癌8例、肝癌8例、鼻咽癌7例。骨轉(zhuǎn)移均經(jīng)過骨全身掃描、X線、CT及磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，其中脊椎骨34例、骨盆20例、股骨18例、其他部位骨轉(zhuǎn)移8例，均為溶骨性骨轉(zhuǎn)移。患者臨床上均有不同程度的骨痛，并且部分病例存在機體功能障礙。納入標準:①所有患者病情已經(jīng)到了Ⅳ期，并且失去根除性手術(shù)治療的最佳時間，年齡60歲以上。②患者可以耐受放療治療，對研究藥物唑來膦酸敏感，并且經(jīng)過估計生存時間＞3個月。③患者進入試驗前1個月未進行放化療治療，未使用過雙磷酸鹽治療，并且患者未發(fā)生病理性骨折，無腦轉(zhuǎn)移，腎功能正常等。④此次研究至少對患者無害，并且和患者或家屬溝通研究目的簽署知情同意書等。排除標準:①患有嚴重肝腎衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，或者多種惡性腫瘤并存，如肝腎衰竭、糖尿病等。②服用對研究有關(guān)或影響研究效果的藥物，或正在接受其他方法治療者。③對本次研究不依從、不配合及拒絕參加試驗者，或試驗過程中不按照規(guī)定進行檢查，或者研究過程中采用其他的治療措施及轉(zhuǎn)院治療者。④患者研究過程中病情突然加重，需要及時治療不能再參加試驗。按照隨機數(shù)字表法分為低分割放療組(27例)、常規(guī)分割放療組(27例)、單純唑來膦酸組(26例)，三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2研究方法 低分割放療組給予低分割劑量放療聯(lián)合唑來膦酸，常規(guī)分割放療組給予常規(guī)放療劑量聯(lián)合唑來膦酸，單純唑來膦酸組僅給予唑來膦酸治療。放射治療:首先利用X線、CT、MRI等檢查對患者骨轉(zhuǎn)移癌部位進行確認，通過模擬機定位，采用電子直線加速器輸出高能X線(10 MV，穿透力強，皮膚受量少)照射，設(shè)野照射包括病灶外2 cm，椎體按照病灶±1個椎體，一般單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移病灶采用局部單野照射，多發(fā)性病灶對于疼痛最明顯處照射采用對向二野照射，并且同時照射野不超過 3個。低分割放療劑量為 3 Gy/次、3次/w，共30 Gy/10次/3 w;常規(guī)放療2 Gy/次、5次/w，共 40 Gy/20次/4 w。唑來膦酸治療:注射用唑來膦酸(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041346)劑量為4 mg，用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋，進行不少于15 min靜脈輸注，共4個周期。同時治療前應(yīng)監(jiān)測血肌酐水平，并且給藥前必須測試患者的水化狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)進行給藥。

1.3研究指標 骨轉(zhuǎn)移癌治療效果評價:按照WHO轉(zhuǎn)移癌療效評價標準〔4〕，完全緩解(CR，病灶完全消失，并且維持在4 w以上)、部分緩解(PR，病灶縮小至少50%或者鈣化，并且維持在4 w以上)、穩(wěn)定(SD，病灶無明顯的變化至少4 w，或者病灶增加不到25%、減少不到50%，至少需要經(jīng)過8 w治療評價)、進展(PD，病灶增加25%或者出現(xiàn)了新的病灶)，總有效率=(CR+PR)/總病例。骨痛改善評價:根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS 法)〔5〕，0 級(無疼痛)、I級(輕度，疼痛可忍受，可以正常生活)、Ⅱ級(中度，有顯著疼痛，難以忍受，難以睡眠，睡眠受干擾)、Ⅲ級(重度，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位)，臨床上癌癥疼痛治療療效評價用劃線法將疼痛分為0°～10°，讓病人在服藥后自己劃線以表示疼痛程度的變化。根據(jù)上述方法的結(jié)果可將療效分為四種:完全緩解(CR，治療后完全無痛)、部分緩解(PR，疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活)、輕度緩解(MR，疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾)、無效(NP，與治療前比較無減輕)，有效率=(CR+PR+MR)/總病例。卡氏(KPS)評分變化評價:顯效(KPS評分提高＞20分):有效(KPS評分升高10＜20分)、無效(KPS評分穩(wěn)定或者降低)。同時觀察三組的不良反應(yīng)。

表1 三組基本資料的比較

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1三組骨轉(zhuǎn)移癌治療效果比較 三組有效率差異顯著(P＜0.05);低分割放療組和常規(guī)分割放療組均高于單純唑來膦酸組(均P＜0.05)，低分割放療組與常規(guī)分割放療組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組骨轉(zhuǎn)移癌治療效果比較〔n(%)〕

2.2三組治療后骨痛改善與KPS評分變化比較 三組治療后骨痛改善總有效率差異顯著(P＜0.05);低分割放療組和常規(guī)分割放療組均高于單純唑來膦酸組(P＜0.05)，低分割放療組與常規(guī)分割放療組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);三組KPS評分變化有效率差異顯著(P＜0.05)，低分割放療組和常規(guī)分割放療組均高于單純唑來膦酸組(P＜0.05)，低分割放療組與常規(guī)分割放療組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3不良反應(yīng)比較 治療過程出現(xiàn)主要不良反應(yīng)有發(fā)熱、惡性嘔吐、頭痛頭暈、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、低鈣血癥、白細胞計數(shù)減少等，其中低分割放療組發(fā)生不良反應(yīng)的患者11例(40.74%)，常規(guī)分割放療組不良反應(yīng)的患者9例(33.33%)，單純唑來膦酸組不良反應(yīng)的患者9例(34.61%)，但三組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.365，P＞0.05)，并且這些不良反應(yīng)在治療結(jié)束或者對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表3 三組骨痛改善與KPS評分變化比較〔n(%)〕

3討論

轉(zhuǎn)移性腫瘤是惡性腫瘤晚期發(fā)生的主要并發(fā)癥，并已失去了最佳的手術(shù)時機，臨床表現(xiàn)主要有不同程度的骨痛、腫塊、壓迫癥狀及病理性骨折等〔6〕，現(xiàn)在臨床上對骨轉(zhuǎn)移瘤的治療〔7〕仍是以減少痛苦、保存功能、提高生命質(zhì)量、生存時間為主，其治療包括對癥治療、全身治療和局部治療幾部分，具體治療聯(lián)合放療、放療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療以及中草藥治療等，局部治療主要是手術(shù)和介入治療。

放射療法〔8〕是應(yīng)用各種放射線，放射線通過生物學(xué)效應(yīng)可以殺死大量的癌細胞，但是對于正常細胞傷害較少，具體由于放射線帶來能量可破壞細胞的染色體，因此同時可以抑制癌細胞快速生長。放射線治療最常作為直接或輔助治療癌癥的方式，并且放射療法不那么損傷周圍正常組織，僅是對異常增殖的癌腫給予大量的殺傷，使之縮小，同時機體又再次盡可能發(fā)揮最大的調(diào)節(jié)功能。現(xiàn)在臨床上對于骨轉(zhuǎn)移放療劑量分割沒有統(tǒng)一模式，也沒有一個最佳的治療方案，有研究表明大分割和常規(guī)劑量放療，鎮(zhèn)痛有效率可以達到89.3%和93.2%〔9〕，但是對于低分割劑量放療治療效果，研究較少，并且要根據(jù)患者病情、生存期長短決定分割劑量〔10〕。

本文研究表明低分割和常規(guī)分割治療效果均優(yōu)于單純性唑來膦酸治療。可能實際效果有一定差異，這需要進一步研究，同時也說明低分割劑量短周期、治療費用少、照射次數(shù)也可以取得同樣的治療效果，在臨床上可以開展使用。低分割可以明顯改善患者身體功能，經(jīng)過治療KPS矯正到65分以上，治療的主要方面在于改善患者疼痛、生活質(zhì)量，低分割劑量對于常規(guī)分割劑量具有相對較高的效果，并且治療對象是老年人，照射次數(shù)低、傷害少適合老年人的身體條件，能把治療帶來的傷害降到最小。

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