調強放療聯合p53基因治療中晚期宮頸癌的臨床療效

徐禎禎 權循鳳 蔣 俊 夏明林

宮頸癌是女性惡性腫瘤中最為多見的腫瘤，居我國女性生殖道惡性腫瘤之首。放療一直是中晚期宮頸癌的首選治療手段。近年來，隨著計算機技術的快速發展，調強放療以其“高精度、高劑量、高療效、低損傷”的優點逐步取代常規放療應用于宮頸癌的放射治療中。但單純調強放療又難以完全消除直徑較大腫塊，這促使我們不得不尋求更加優化的治療技術。有研究表明，宮頸癌作為一種基因病，存在較高的p53基因變異率，而p53基因是迄今為止被發現的與腫瘤放射敏感性最為密切的基因［1］，它的變異或缺失將會減弱甚至阻斷DNA的射線損傷，從而降低放射敏感性。重組人p53腺病毒注射液正是利用腺病毒為載體將野生型p53基因導入人腫瘤細胞，重建p53基因功能，從而提高腫瘤細胞的放射敏感性［2］。2012年8月至2013年8月筆者嘗試采用調強放療結合重組人p53腺病毒注射液治療中晚期巨塊型宮頸癌患者取得較明顯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件:選擇安徽醫科大學第一附屬醫院放療科2012年8月至2013年8月20例宮頸癌患者;均經病理證實為初治的ⅡB、Ⅲ期宮頸癌患者;年齡為20～70歲的女性;有易于臨床觀察和注射用藥的可測量病灶(瘤體直徑≥4 cm);肝、腎功能及血常規均未見明顯異常，無嚴重合并癥;卡氏評分＞60分;患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:懷孕或哺乳期婦女;有嚴重感染者;有遠處轉移者;嚴重心肺功能低下或神經功能損傷者。分組方法:將作者收治的20例符合入組條件的患者隨機分為治療組(調強放療結合p53基因治療)10例和對照組(單純調強放療)10例。治療組患者年齡34～60歲，中位年齡48歲，其中鱗癌7例，腺癌3例，ⅡB期4例，Ⅲ期6例;對照組患者年齡40～62歲，中位年齡45歲，其中鱗癌6例，腺癌4例，ⅡB期5例，Ⅲ期5例。兩組患者年齡、病理類型、臨床分期等資料經一致性檢驗，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設備 模擬定位機;SIEMENS的Artiste電子直線加速器;Philips的pinnacle 3計劃軟件;銥-192腔內治療機。

1.2.2 調強放療 患者體位固定前1 h排空膀胱并飲水300 mL，進行普通模擬定位后采用CT進行掃描并上傳掃描圖像至放療計劃系統工作站。放療醫師及物理師采用Philips的pinnacle 3計劃軟件逐層勾畫靶區及周圍重要危及器官，GTV包括腫瘤原發病灶及侵犯的腫大淋巴結，CTV是在GTV基礎上外放0.5～1.0 cm，包括GTV、子宮及宮旁組織、陰道及陰道旁組織、髂總及髂內外血管、閉孔、骶前組淋巴結及盆腔淋巴引流區。PTV是在 CTV基礎上前后外擴0.7～1.0 cm，左右外擴0.5 cm，上下外擴1.0 cm，并需積極控制膀胱、直腸等危及器官的放射劑量。計劃完成后采用Artiste放療系統實施放療，擬行總DT 50.4 Gy/28 F。每個患者調強放療至27～36 Gy/15～20 F時，重新進行一次掃描及計劃制定，并詳細記錄靶區的體積劑量直方圖(DVH)等劑量學參數。

1.2.3 腔內治療 使用我院的銥-192腔內治療機執行腔內放療，考慮入組患者腫瘤較大或并發出血，治療第1周即開始實施腔內照射，每次A點劑量為6 Gy，每周1次，總共4～6次，后裝治療當天不行外照射。腔內治療要嚴格執行無菌操作，根據腫瘤具體情況選擇合適的宮腔管或球，放療執行前要認真填塞紗布，將膀胱和直腸推開，使其遠離放射源。

1.2.4 p53基因治療 每周五予重組人p53腺病毒注射液(用生理鹽水稀釋至4 mL)于宮頸瘤體內局部多點注射(一般采用四象限注射法)，連續4～5次，注射p53腺病毒當天不行外照射。基因藥物:重組人p53腺病毒注射液(商品名:今又生)由深圳賽百諾基因技術有限公司生產，規格為1×1012病毒顆粒(virus particle，VP)，每支2 mL，-20℃冷凍保存，使用藥物時從-20℃冰柜內取出，室溫融化后10 min內使用，常規局部消毒后采用擴陰器引導下瘤體內注射給藥。

1.3 療效評估 參照2009年實體瘤客觀療效評定標準(response evaluation critrria in solid tumors，RECIST)評定療效:完全緩解(complete remission，CR):可見的病灶完全消失，超過1個月;部分緩解(partial remission，PR):腫塊縮小＞50%，時間不少于4周;穩定(stable disease，SD):腫塊縮小 ＜50%或增大≤25%;疾病進展(progressive disease，PD):1個或多個病變增大＞25%或出現新病變。治療結束后2個月復查患者盆腔CT或MRI觀察腫瘤大小變化。測量方法:測量腫瘤的最大截面積，以腫瘤最大截面積(即腫瘤最大橫徑×最大垂直徑)表示腫瘤大小。有效率:指試驗期間獲得的CR+PR所占百分比。放射性損傷按2008年RTOG急性放射性損傷分級標準分級。

1.4 統計學方法 運用SPSS 17.0分析軟件處理所得數據，計量資料比較用t檢驗，計數資料之間的比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期臨床療效比較 治療結束2個月后，復查患者盆腔CT或MRI，治療組患者治療后與治療前相比，瘤體明顯消退(圖1)，而對照組瘤體退縮不理想(圖2)。兩組具體臨床療效見表1。

2.2 兩組毒副反應比較 治療組除9例一過性發熱、10例注射部位一過性疼痛外，余毒副反應兩組相似。兩組患者主要毒副反應見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者毒副反應比較

3 討論

在宮頸癌的臨床治療中，手術、放療及化療是3種最主要的治療方法，而放療適用于宮頸癌的各個期別。對于早期宮頸癌(Ⅰ-ⅡA期)，單純根治性手術和單純放射治療兩者效果基本一致，而ⅡB期以上的中晚期宮頸癌，則考慮首選放射治療。放射治療的目的是最大限度地將放射劑量集中到病變區(靶區)內，殺滅腫瘤細胞，而周圍正常組織或器官少受或免受不必要的照射，并使一些危及器官如直腸、膀胱等所受照射在最大耐受劑量內。而傳統放療技術(如兩野對穿、四野箱式等常規照射技術)很難實現這一目的。近年來，隨著婦科腫瘤放療研究者的不斷努力，調強放療在宮頸癌放療中的地位逐漸建立，并將成為未來放療工作研究的重點和熱點［3-7］。但對于宮頸癌局部大腫塊者，單純的調強放療很難完全消除腫塊，加大放療劑量容易導致正常器官出現不可逆性損傷，同步化療又易使部分患者難以耐受，這促使我們有必要尋求一種新途徑來達到既能消除腫塊，又不損傷患者的目的。

宮頸癌是一種基因病［8］，在其發病機理中，野生型p53基因功能的喪失是關鍵，而p53基因的缺失或突變將會減弱或消除其阻滯腫瘤細胞周期，誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞血管生成，從而降低腫瘤細胞對放射線敏感性。重組人p53腺病毒注射液正是將p53基因導入腫瘤細胞，重建相關功能，并以此來提高腫瘤細胞的放射敏感性［9］。目前，已有大量文獻報道了放療與重組人p53腺病毒注射液聯合使用較單純放療治療惡性腫瘤有顯著抑癌增敏效應。王曉紅等［10］評價放療聯合重組人p53腺病毒注射液治療鼻咽鱗癌50例的療效，結論證明重組人p53腺病毒注射液可顯著提高放療療效。Liu等［11］觀察放療聯合重組人p53腺病毒注射液治療根治性切除術后口腔癌以預防其復發的臨床療效，研究證明放療與重組人p53腺病毒聯合應用能明顯降低口腔癌的術后復發率。以上研究給筆者一個很好的提示作用，考慮我院錢葉強等［12］已探討過普通放療聯合重組人p53腺病毒注射液治療宮頸癌有顯著的放療增敏作用，且調強放療較普通放療具有既能最大限度地殺滅腫瘤，提高腫瘤治療比，又能保護直腸、膀胱、脊髓等危及器官的優點，本課題將切入點放在調強放療聯合重組人p53腺病毒注射液治療中晚期巨塊型宮頸癌患者上。

本課題初步研究結果顯示，治療組總有效率為90.0%，明顯高于對照組的30.0%，其中CR高于對照組2倍，差異有統計學意義(雙側P=0.020，單側P=0.010)。此外，所有患者經積極治療后，局部腫塊縮退明顯，減輕了其對尿道、直腸的壓迫，降低了患者二便排出困難的概率，提升了患者的日常生活質量。在本課題中，治療組常見的不良反應為注射p53腺病毒后的一過性發熱、注射時注射部位的一過性疼痛，但發熱以Ⅰ、Ⅱ度低熱為主，給予萘普生口服支持后均可降至正常，注射部位疼痛皆能耐受，未發現其他劑量限制性毒性和不良反應。以上結果提示瘤體內注射重組人p53腺病毒聯合調強放療對中晚期巨塊型宮頸癌患者是安全有效的，且有明顯的放射增敏作用。

由于重組人p53腺病毒注射液價格昂貴、認識不足等原因，致使目前臨床研究的病例例數較少，相關報道不多，其遠期生存率正在隨訪，相關結果有待擴大樣本量行進一步研究。

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［11］Liu S，Chen P，Hu M，et al.Randomized controlled phase II study of post-surgery radiotherapy combined with recombinant adenoviral human p53 gene therapy in treatment of oral cancer［J］.Cancer Gene Ther，2013，20(6):375-378.

［12］錢葉強.重組人 p53腺病毒注射液局部注射聯合治療宮頸癌的療效觀察［J］.中國實用醫藥，2013，8(5):19-20.