鼻咽癌頸部淋巴結轉移的MRI分析

1.廣東省佛山市南海區第六人民醫院放射科 （廣東 佛山 528248）

2.中山大學附屬第二醫院放射科 （廣東 廣州 510120）

藍燚鋒1 盧烈靜2 高 明2 梁碧玲2 馬云彪1

鼻咽癌淋巴結轉移發生率高,初診時85%以上的鼻咽癌伴有區域淋巴結轉移[1]，是影響分期、治療及預后的重要因素之一[2-3]。MRI對軟組織的分辨率高，是目前鼻咽癌淋巴結轉移的首選檢查之一。本文根據2008年中國鼻咽癌臨床分期工作委員會[4](簡稱08分期)公布的頸部淋巴結分區標準及MRI頸部轉移淋巴結診斷標準，結合不同的鼻咽癌病理類型，歸納分析了148例鼻咽癌患者的MRI資料，探討鼻咽癌頸部淋巴結轉移的基本規律，為影像學分析診斷鼻咽癌的淋巴結轉移及臨床放化療提供一定參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2013年8月，148例經病理證實的首診鼻咽癌患者,其中男性112例,女性36例，男女比例3.1/1，中位年齡44.5歲(21～78)歲。病理類型：非角化型鱗狀細胞癌137例，角化型鱗狀細胞癌10例，基底細胞型鱗狀細胞癌1例。所有病例均作鼻咽部和頸部MRI掃描。

1.2 MRI檢查方法 所有病例采用利浦公司Gyroscan Intera1.5T、3.0T超導磁共振系統,使用頭頸聯合線圈，掃描范圍從前顱窩下緣至胸鎖關節水平，包括鼻咽部、上、中、下頸部淋巴引流區，均作橫斷面、矢狀面、冠狀面SET1WI、T2WI和T1WI壓脂增強掃描及頸部DWI成像，層厚3.5mm，層距0.5mm、2mm。對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，總劑量為15ml或20ml。獲得圖像由兩位影像科醫師共同分析完成。

1.3 頸部淋巴結轉移的診斷、分區標準 采用2008年中國鼻咽癌臨床分期工作委員會[4]公布的頸部淋巴結診斷、分區標準。

MRI頸部轉移淋巴結診斷標準：①最大橫斷面上淋巴結最小徑≥10mm。②中央壞死，或環形強化。③同一高危區域≥3個淋巴結，其中一個最大橫斷面的最小徑≥8mm(高危區定義：N0者，II區；N+者，轉移淋巴結所在區的下一區)。④淋巴結包膜外侵犯(征象包括淋巴結邊緣不規則強化,周圍脂肪間隙部分或全部消失，淋巴結相互融合)。⑤咽后淋巴結：最小徑≥5mm。頸部淋巴結分區采用08分期中的影像學頸部淋巴結分區標準。

2 結 果

2.1 轉移淋巴結的分區分布情況 148例患者中，143例527組淋巴結轉移。咽后124例共208組(38.3%)，Ⅱb區60例105組(19.9%)，Ⅱa區58例94組(17.8%)，Ⅲ區52例62組(11.7%)、Ⅴa區11例11組(2.1%)、Ⅳ區22例25組(4.7%)、Vb區13例14組(2.7%)。轉移淋巴結分布見表1。腮腺淋巴結轉移7例8組(1.3%)，經針吸細胞學檢查證實均為低分化非角化型鱗狀細胞癌。

表1 148例鼻咽癌頸部淋巴結轉移的分區分布 n(%)

表2 病灶位置(側壁與頂后壁)與淋巴結轉移的首站比較

2.2 局部早期發生位置(局部側壁或頂后壁)淋巴結轉移的首站(前哨淋巴結)間的比較 原發灶局限頂后壁9例中，首站咽后淋巴結轉移9例(100%)；局限于側壁18例中，首站咽后淋巴結轉移6例(33.3%)，II區轉移14例(77.8%)。病灶位置(局部側壁與頂后壁)與淋巴結轉移的首站(前哨淋巴結)之間比較(詳見表2)。

2.3 同時累及側壁及頂后壁的廣泛病灶112例，發生咽后淋巴結轉移者104例(92.9%)，病變局限于頂后壁9例，發生咽后淋巴結轉移9例(100%)，病變局限于一側壁者18例，發生咽后淋巴結轉移6例(33.3%)。累及頂后壁病灶咽后淋巴結轉移率為93.4%(113/121)，明顯高于單純側壁病灶。

2.4 對側轉移及跳躍性淋巴結轉移情況 原發病灶局限于左側壁者12例,僅右側壁者6例，單側病灶雙側或對側轉移7例(38.9%)。III區、V區各見一單發淋巴結轉移，其上方II區未見明確腫大淋巴結者2例，跳躍性淋巴結轉移率1.4%(2/143)。

3 討 論

鼻咽部淋巴管網豐富，鼻咽癌很容易早期出現淋巴結轉移。本組資料顯示咽后83.8%(124/148)和Ⅱ區78.4%(116/148)淋巴結轉移最為常見，咽后、II區是鼻咽癌淋巴結轉移的首站。從上至下(或后)依次為Ⅲ區、Ⅴ區、Ⅳ區，轉移率呈下降趨勢，而Ⅰb區轉移率僅為5.4%(8/148)，未出現Ⅰa轉移的病例。累及頂后壁病灶121例中，咽后淋巴結轉移113例(93.4%)，19例(12.8%)為無咽后淋巴結轉。可見，咽后部淋巴結轉移以頂后壁病灶發生率較高，單純側壁病灶的咽后淋巴結轉移率相對較低；18例單側病灶發生7例(38.96%)對側頸部淋巴結轉移。上述這些轉移規律與鼻咽淋巴引流及咽淋巴環存在有關。從鼻咽頂后部穿出的淋巴管注入咽后淋巴結，經乳突尖、頸內靜脈二腹肌淋巴結，匯入頸內靜脈淋巴結上群；從鼻咽部側壁穿出的淋巴管注入顱底頸靜脈孔下緣的淋巴結，向下注入二腹肌淋巴結或頸內靜脈淋巴結上群。再沿頸內靜脈下行。另外，咽粘膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團塊呈環狀排列，稱為咽淋巴(Waldeyer淋巴環)。內環由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體、咽側索、咽后壁淋巴濾泡組成；外環由咽后淋巴結、下頜角淋巴結、頜下淋巴結、頦下淋巴結等組成；內環淋巴結引流向外環淋巴結，內外環間互相交通。本組Ⅱ區淋巴結包括Ⅱa區17.8%(94/527)和Ⅱb區19.9%(105/527)，因為頸內靜脈淋巴結上群與副神經鏈淋巴結于頸內靜脈后方匯合[5]，所以IIb區淋巴結轉移發生率較IIa區略高。上述結果與文獻報道相符合[6-8]。腮腺、枕部、耳前淋巴結轉移相對少見，本組資料7例腮腺區淋巴結轉移，其同側普遍存在IIa、IIb、III區較大的淋巴結轉移,或融合成團,或巨大,部分直徑達5cm以上,認為是由于淋巴管堵塞腫瘤細胞隨淋巴液逆流所致。

國內文獻報道[8-9]跳躍性轉移率為1.6%～2.3%,認為鼻咽癌很少發生跳躍性轉移。本組資料跳躍性轉移為1.4%,亦支持此結論。此外鼻咽癌原發腫瘤大小和淋巴結轉移率間沒有明顯相關性。本組資料中有9例鼻咽形態、信號未見異常或僅出現粘膜稍增厚，但出現咽后、頸部淋巴結轉移，病理證實為8例非角化型鱗狀細胞癌、1例角化型鱗狀細胞癌。但廣泛病灶晚期患者的咽后淋巴結轉移的發生率高于早期患者[9]，本組資料顯示廣泛病灶晚期患者腫瘤侵犯范圍較廣，認為腫瘤已累及頂后壁有關。

對于是否為轉移性淋巴結，目前存在的標準尚難完全界定，本組讀片分析過程中存在以下幾個問題：1.對于高危病區，如II區，或出現明顯腫大淋巴結的下一區淋巴結，其大小未完全達到現行診斷標準，形態邊緣正常，但連續幾個淋巴結呈串珠狀改變，且周圍脂肪間隙呈索條狀改變，此類病例所占比例不低，應懷疑轉移淋巴結。2.咽后淋巴結目前轉移的標準是最小徑≥5mm，隨著3.0T以上MRI及軟件的不斷更新使用，其軟組織分辨率及信噪比的提高，本組讀片過程中亦出現較多最小徑3mm～4mm間的淋巴結。對于上述兩點，是否以淋巴結大小為診斷的主要標準，值得注意。目前臨床對于頸部、咽后部淋巴結活檢較少，主要靠影像檢查，筆者認為結合MRI-DWI或PET-CT檢查，可提高診斷符合率，應盡早補充上述兩項的診斷標準。3.本組顯示Vb區淋巴結轉移率明顯高于Va區，與以往文獻比較存在差異，懷疑Vb區與III區、IV區存在淋巴管吻合支有關，有待進一步證實。4.根據筆者觀察統計，在多數明顯腫大淋巴結的下一區，比例較高10/148(6.7%)的出現成串的小淋巴結(但未達納入的標準)，鎖骨上淋巴結轉移被認為是頸部淋巴結進入胸導管的最后一站，進而出現全身轉移可能。本組2例全身轉移的鎖骨上區均出現明顯腫大淋巴結。當出現鎖骨上淋巴結轉移時，放射科醫生應提醒臨床密切注意全身轉移可能。

綜上所述，鼻咽癌淋巴結轉移率高,淋巴結轉移首站與早期局限性病灶發生或腫瘤侵犯位置有關，以咽后淋巴結、頸上深組(II區)淋巴結最多見,原發或累及頂后壁病灶比單純側壁病灶的咽后部淋巴結轉移率高，局限于鼻咽部一側病灶可出現雙側或對側頸淋巴結轉移，轉移路徑與解剖上鼻咽部的淋巴回流路徑一致，跳躍性轉移率低。MRI在鼻咽癌頸部淋巴結轉移的檢查中診斷價值高,應作為鼻咽癌放療前的常規檢查。

[1]Tang L，Mao Y，Liu L，et al．The volume to be irradiated during selective neck irradiation in nasopharyngeal carcinoma: analysis of the spread patterns in lymph nodes by magnetic resonance imaging.Cancer，2009，115680-688.

[2]高云生,胡超蘇,應紅梅,等.1837例鼻咽癌療效的回顧性分析.中華放射腫瘤學雜志，2008，17:335.

[3]潘建基,張瑜,林少俊,等.1706例鼻咽癌放療遠期療效分析.中華放射腫瘤學雜志，2008，l7:247.

[4]中國鼻咽癌臨床工作委員會.鼻咽癌,92分期修訂工作報告.中華放射腫瘤學雜志，2009，1:3.

[5]King AD，Ahuja AT，Leung SF，et al．Neck node metastases from nasopharyngeal carcinoma: MR imaging of patterns of disease．Head Neck，2000，22:275.

[6]孫穎,馬駿,盧泰祥,等.512例鼻咽癌淋巴結轉移規律的研究.癌癥,2004,23:1523.

[7]王孝深,胡超蘇,吳永如,等.218例鼻咽癌淋巴結轉移的影像學分析.癌癥,2004,23:1056.

[8]丁忠祥,梁碧玲,沈君,等.鼻咽癌淋巴結轉移的磁共振成像研究.中華放射腫瘤學雜志,2006,15:371.

[9]唐玲瓏,劉立志,馬駿,等.咽后淋巴結轉移在鼻咽癌分期中的意義.癌癥,2006,25:129.