逆向技術(shù)治療椎動脈動脈瘤1例

四川省南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 （四川 南充 637000）

張 逵 何家全

1 病例資料

患者男，71歲，因“突然出現(xiàn)暈厥數(shù)小時，意識恢復(fù)后伴頭痛8天”入院。入院查體：神志清楚，雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔直徑0.3cm，直接和間接對光反射靈敏，四肢肌力正常，肌張力對稱無亢進(jìn)，雙側(cè)Kerning征(+)，雙側(cè)Babinski征(+)。急診頭顱CT平掃未見明顯異常。頭顱CTA影像示右側(cè)椎動脈V4段近基底動脈起始處可見一大小約0.52cm×0.17cm的錐形膨大(圖1)。臨床診斷：右側(cè)椎動脈動脈瘤。在全麻下行右側(cè)椎動脈瘤介入栓塞術(shù)，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，全身肝素化后,置入6F動脈鞘組。造影發(fā)現(xiàn)：主動脈弓處造影，右側(cè)鎖骨下動脈未見顯示；通過左側(cè)椎動脈盜血供應(yīng)右側(cè)鎖骨下動脈，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段囊狀動脈瘤，約4.0mm×5.5mm，瘤頸約2mm。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管成功置入左側(cè)椎動脈達(dá)第2頸椎上緣平面，尾端接RHV(旋轉(zhuǎn)止血閥)，持續(xù)加壓滴入生理鹽水，DSA選擇合適角度并測量大小，微導(dǎo)管頭端正確塑形后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過路徑圖成功置入右側(cè)椎動脈瘤2/3處，尾端接RHV持續(xù)加壓滴入生理鹽水，微管DSA確認(rèn)位置無誤后植入第一枚Coil(Microvention 3D 4mm×10cm)，見彈簧圈成籃滿意后，順利解脫，DSA見動脈瘤仍顯影，再依次植入2枚2D Coil(3mm×6cm×2)，DSA見動脈瘤栓塞滿意，瘤頸無殘留，載瘤動脈通暢(圖2)。一周后痊愈出院。

圖1 右側(cè)椎動脈囊狀動脈瘤。

圖2 術(shù)后即刻造影動脈瘤完全栓塞

2 討 論

顱內(nèi)囊狀動脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)的動脈分叉或分支處，主要位于前循環(huán)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，占87～97%，位于后循環(huán)的椎動脈囊狀動脈瘤占0.9%～3%。鎖骨下動脈狹窄或閉塞，合并椎動脈盜血的報道較少[1,2]。鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，可通過盜用椎動脈或前循環(huán)的血液保持上肢的血液供應(yīng)。由于血液的盜用，引起椎基動脈系統(tǒng)的腦供血不足，故本例患者出現(xiàn)意識喪失，即鎖骨下動脈竊血綜合征(SSS)[1]。本例右側(cè)椎動脈血液來自左側(cè)椎動脈，并供應(yīng)鎖骨下動脈，導(dǎo)致右側(cè)椎動脈血流速度加快，形成湍流，誘發(fā)動脈瘤，血流動力學(xué)機(jī)制被認(rèn)為是導(dǎo)致動脈瘤生長的主要因素[2,3]。

目前動脈瘤的外科治療方法有兩種：開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)，兩種方式各有優(yōu)缺點。開顱夾閉術(shù)相對創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，但治療經(jīng)費相對較低廉，療效確切；介入栓塞術(shù)相對創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但治療經(jīng)費較高，復(fù)發(fā)機(jī)率相對較高。顱內(nèi)動脈瘤采用手術(shù)夾閉，還是介入栓塞治療，需要根據(jù)腦動脈瘤的位置、形態(tài)、大小、是否有多個、瘤頸的寬度、病人的血管條件等來決定最后的治療選擇。一般來講，前循環(huán)動脈瘤應(yīng)首選開顱夾閉術(shù)。由于手術(shù)間隙狹小，與顱神經(jīng)及腦干、小腦關(guān)系密切，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，新的微導(dǎo)管和栓塞材料的不斷面世，對后循環(huán)動脈瘤，特別是椎基底動脈瘤應(yīng)首選血管內(nèi)治療[4]，手術(shù)夾閉治療椎動脈動脈瘤現(xiàn)已基本棄用。超選擇導(dǎo)管可以置入3、4級腦血管,以前難以到達(dá)的動脈瘤也能得到治療。還可利用鄰近血管，借助頸內(nèi)動脈、同側(cè)后交通動脈栓塞后循環(huán)動脈瘤，可經(jīng)椎動脈、同側(cè)后交通動脈栓塞前循環(huán)動脈瘤[5]。本例右側(cè)鎖骨下動脈開口狹窄，血液逆流，微導(dǎo)管不能經(jīng)右側(cè)鎖骨下動脈進(jìn)入右側(cè)椎動脈，故經(jīng)左側(cè)椎動脈至右側(cè)椎動脈，順血流送微導(dǎo)管至動脈瘤頸，順利將微導(dǎo)管置入動脈瘤，并成功栓塞動脈瘤。

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