胸乳入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除與傳統手術的臨床對比*

孔延龍，于建平，朱萬坤，張 軼，劉宏斌(蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅 蘭州，730050)

甲狀腺的良性腫瘤可發生于各年齡階層的女性，以中老年女性患者多見。臨床表現為頸前腫物，極少數患者可伴有壓迫氣管、食管，嚴重者可出現呼吸及吞咽不適等癥狀。傳統開放手術頸部會留下瘢痕，影響美觀，對患者造成較大的心理負擔，女性更為明顯。隨著腔鏡技術的出現，腔鏡甲狀腺切除術在國內逐漸開展，其具有出血少、并發癥發生率低、頸部無瘢痕等優點［1-2］，深受我國青、中年女性患者的歡迎。現回顧2013 年8 月至2014 年8 月我院為46 例甲狀腺良性腫瘤患者行經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床資料，并與同期60 例開放甲狀腺腫瘤切除術進行比較，對比分析兩組患者手術時間、術中出血量、引流時間、引流量、術后血清IL-6 與TNFα 水平、術后并發癥及患者對美容效果的滿意度等。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料遴選2013 年8 月至2014 年8 月在我院行甲狀腺切除術的106 例患者為研究對象，選擇標準:(1)術后行病理檢查均明確診斷為甲狀腺良性腫瘤;(2)術前甲狀腺功能無明顯異常;(3)無頸部手術史;(4)腫塊直徑≤5 cm。根據患者意愿分為觀察組(胸乳入路腔鏡手術，n=46)與對照組(傳統開放手術，n=60)。兩組患者一般資料具有可比性，見表1。術前查體均可觸及甲狀腺腫大，腫物單發或多發、囊性或實性。甲狀腺功能正常。甲狀腺彩超或CT 檢查證實為甲狀腺占位性病變并初步確定腫瘤大概部位。電子喉鏡檢查喉部及聲門病變，鑒別術后聲音嘶啞。術中均行快速冰凍切片證實為良性病變。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

1.2 手術方法術前常規禁飲食12 h。均氣管內插管全身麻醉。

1.2.1 觀察組 行腔鏡甲狀腺切除術。全身麻醉后，患者取仰臥頸部過伸位，常規消毒、鋪巾。取兩乳間1 cm 縱行切口，達深筋膜層，剝離棒沿深筋膜向上至胸骨上窩，鈍性分離胸前間隙建立手術空間，置入腔鏡，分別于左、右兩乳暈上緣取5 mm、12 mm 切口，穿刺12 mm、5 mm Trocar，置入超聲刀及分離鉗，剝離棒沿深筋膜向上至胸骨上窩，在腔鏡直視下建立腔隙，超聲刀分離頸前筋膜，向上至甲狀軟骨環，兩側至胸鎖乳突肌內側緣。超聲刀沿頸白線分離頸前肌群，皮外7號絲線縫入，向兩側牽引，牽開頸前肌群，充分顯露雙側甲狀腺，分離甲狀腺外科被膜，向內上方輕推甲狀腺患側葉，暴露甲狀腺周圍血管，超聲刀慢檔電凝并離斷血管;繼續用超聲刀離斷甲狀腺患側葉峽部，銳性分離甲狀腺后被膜(保護甲狀腺后被膜完整，以免損傷喉返神經);向上繼續游離組織，離斷甲狀腺懸韌帶及側韌帶，超聲刀慢檔離斷甲狀腺上動脈。標本完全游離后，置入無菌標本袋，沿Trocar 腔隙取出，標本送快速冰凍病理檢查以排除惡性腫瘤。沖洗創面，徹底止血。鏡下用可吸收線縫合頸前肌群，創面放置引流管1根，自右側切口引出，拔除穿刺管，排盡皮下氣體，縫合胸壁切口。

1.2.2 對照組 行傳統甲狀腺切除術。麻醉方式及體位與觀察組基本相同。于胸骨柄上兩橫指取頸前切口長約5 cm，逐層切開，暴露術野，超聲刀沿腫瘤組織周圍切除病變腺體，創面嚴格止血，放置引流管于切口旁引出，逐層縫合。根據引流情況于術后1 ～2 d 拔除引流管。

1.3 觀察指標對比觀察兩組手術時間、術中失血量、并發癥、術后引流時間、引流量、手術前后血清IL-6、TNF-α 水平及術后美容滿意度評分。分別于術前及術后6 h 應用ELISA方法檢測血清IL-6、TNF-α 水平。美容滿意度評估采用10分制表示，0 代表不滿意，10 代表很滿意，由患者根據主觀感受選擇分數，進行評價測定。

1.4 統計學處理采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，行成組t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標的比較與對照組相比，觀察組手術時間較長，術后引流量較多，差異有統計學意義(P ＜0.05);兩組患者術中失血量、術后引流時間、住院時間差異無統計學意義(P ＞0.05);術后美容滿意度評分觀察組優于開放組。觀察組術后發生皮下氣腫1 例，無聲音嘶啞及飲水嗆咳等其他并發癥發生。開放組術后2 例出現并發癥，其中聲音嘶啞和飲水嗆咳各1 例，早期予以營養神經藥物及地塞米松后逐漸好轉。見表2。

2.2 IL-6 與TNF-α 水平的比較兩組患者術前IL-6、TNF-α 水平差異無統計學意義(P ＞0.05);術后觀察組IL-6、TNF-α 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術結果的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(ˉ±s)

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表3 兩組患者手術前后血清IL-6、TNF-α 水平的比較(±s，ρ/pg·ml-1)

表3 兩組患者手術前后血清IL-6、TNF-α 水平的比較(±s，ρ/pg·ml-1)

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤的傳統開放性手術由于切口位于頸前區，術后會在患者頸部留下永久性瘢痕，對于東方女性而言，除了影響美觀，還會給患者帶來巨大的心理影響。隨著工業技術的進步，外科技術也迎來了蓬勃的發展。外科手術不僅要治療疾病，更應兼顧術后美觀。甲狀腺腫瘤多以中青年女性為好發人群，所以兼具美容與微創特性的腔鏡甲狀腺切除術更容易被患者接受。

自1997 年Hüscher 等［3］開展首例腔鏡甲狀腺切除術以來，雖然術后頸部仍留有手術瘢痕，但相對于傳統開放性手術有了顯著改善。這為甲狀腺腫瘤手術的發展指明了方向，隨著眾多臨床外科醫師的探索，腔鏡甲狀腺切除技術得到了不斷發展與完善，鎖骨上入路、胸乳入路、完全乳暈入路及腋窩入路等術式相繼出現并蓬勃發展，手術切口更小、更隱匿，甚至達到了術后頸部無瘢痕的美容效果。

經鎖骨上入路腔鏡甲狀腺切除術，優點是入路距離病變位置較近，便于中轉開放手術，對意外情況可進行緊急處理［4］，損傷范圍較小，術后康復較快。缺點是入路較傳統手術切口稍低，仍不能滿足現代女性的美容要求［5］，適合初期階段的腔鏡甲狀腺技術。胸乳入路、完全乳暈入路及腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術，手術瘢痕位置比較隱蔽，可獲得相對滿意的美容效果［6］。經腋窩入路甲狀腺切除術路徑及操作相對復雜，手術操作有一定的難度，適合技術比較純熟、度過學習曲線的團隊。自2013 年開始我科施行經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術，取得了較好的臨床治療效果。

通過本研究，我們發現:(1)腔鏡組手術時間較長。國內學者靳小建等［7］曾率先對乳暈入路腔鏡甲狀腺手術與傳統手術進行對比研究，他們認為這兩種術式的手術時間應無差異。結合臨床經驗，筆者考慮可能與我們手術操作的熟練程度不足及超聲刀使用不熟練有關。(2)兩組術中出血量差異無統計學意義。主要因為隨著超聲刀的普及，傳統開放手術及腔鏡甲狀腺手術的病變切除均由超聲刀完成，減少了組織、血管的大量結扎。兩種術式術中出血均極少。(3)觀察組術后引流量多，筆者考慮可能與術者的手術熟練水平及腔鏡手術操作范圍與創面較大有關。(4)觀察組術后未出現神經損傷，考慮可能觀察組由于腔鏡放大的作用及超聲刀的良好止血效果，使得術野更加清潔、清晰，提高了辨識度，大大降低了損傷神經、血管及甲狀旁腺的幾率。觀察組術后發生皮下氣腫1 例，腔鏡術后皮下淤血、積液及氣腫發生率高的問題仍需在臨床工作中進一步摸索，尋求解決的方法。開放組聲音嘶啞、飲水嗆咳各1 例，早期予以營養神經藥物及地塞米松后逐漸好轉。筆者考慮可能與開放組手術牽拉、熱輻射刺激及術后局部組織水腫有關。

IL-6、TNF-α 是臨床常見的炎性因子，常態下體內含量非常低，在受到創傷或手術后機體內含量會明顯升高［8］。IL-6 由單核細胞、巨噬細胞分泌，能誘導B 細胞分化及產生抗體，參與機體免疫應答，是機體、組織損傷的重要標志物［9］。TNF-α 主要由巨噬細胞、活化的淋巴細胞、B 細胞等產生，是在炎癥反應過程中出現最早、最重要的炎性介質。它可作為組織損傷及細胞介導的免疫反應的一個主要指標［10］。忻穎等［11］通過對比術后IL-6 表明，腔鏡甲狀腺手術后引流量雖然多于開放手術，但兩組術后機體應激反應差異無統計學意義。耿中利等［12］通過甲狀腺腔鏡手術與開放手術后C 反應蛋白、IL-6、IL-2 及TNF-α 等指標的對比，證明腔鏡手術對機體的損傷不高于甚至低于傳統手術。我們通過兩組患者的對比發現，觀察組術后IL-6、TNF-α 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，表明觀察組對機體組織損傷小于對照組。

在手術操作中，腔鏡甲狀腺切除術需廣泛分離皮下組織，創傷面積大，因此有學者提出疑問，腔鏡甲狀腺手術創傷較傳統手術大，是否為微創手術?通過兩組炎性因子對比，證實腔鏡甲狀腺切除術確實比開放式手術對機體組織損傷小，但目前尚未真正達到微創的標準(創傷小、疼痛輕、康復快)。因此筆者認為，腔鏡甲狀腺手術僅對患者有良好的心理效應，可認為腔鏡甲狀腺手術為美容手術，目前尚不屬于微創手術，或可稱之為易占波等學者提出的“心理微創”［13］。

綜上所述，雙側胸乳入路腔鏡甲狀腺手術創傷較小，美容效果明顯優于開放手術。雖然手術要求較高，但其優勢明顯，對甲狀腺腫瘤患者尤其現代女性患者是較好的選擇。

［1］ Linos D.Minimally invasive thyroidectomy:a comprehensive appraisal of existing techniques［J］.Surgery，2011，150(1):17-24.

［2］ Duh QY.Robot-assisted endoscopic thyroidectomy:has the time come to abandon neck incisions?［J］.Ann Surg，2011，253(6):1067-1068.

［3］ Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［4］ 范大光，武書勝，徐鈞，等.乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術與傳統開放手術的臨床對比研究［J］.中國藥物與臨床，2011，11(1):74-76.

［5］ 卓海斌.經胸骨前徑路腔鏡甲狀腺手術與開放手術的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(4):262-264.

［6］ 王浩，趙振軍，吳坤遠.經胸乳入路行腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用［J］.中國醫藥指南，2011，9(17):203-204.

［7］ 靳小建，盧榜裕，蔡小勇，等.乳暈入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術的對比研究［J］.中國內鏡雜志，2007，13(1):9-12.

［8］ 崔兆清，姚玉民，章陽.腔鏡甲狀腺術后患者血清和創腔引流液中IL-6 及TNF-α 的表達變化［J］.山東醫藥，2009，49(42):62-63.

［9］ 孫志剛，陸濤，盧榜裕，等.腔鏡與傳統甲狀腺手術對機體免疫功能的影響［J］.中國微創外科雜志，2009，9(1):62-65.

［10］ 李紅.腔鏡甲狀腺手術對甲狀腺疾病患者臨床療效及炎癥因子的影響［J］.實用預防醫學，2011，18(6):1100-1101.

［11］ 忻穎，胡海.腔鏡與傳統甲狀腺手術對機體創傷的影響的比較［J］.中國微創外科雜志，2007，7(5):454-455，462.

［12］ 耿中利，任光輝，馬斌林，等.腔鏡與傳統甲狀腺手術對機體創傷的比較［J］.中華實驗外科雜志，2011，28(9):1571-1573.

［13］ 易占波，丁國平，陳平.腔鏡與傳統甲狀腺切除術后患者心理狀況的比較［J］.實用醫學雜志，2009，25(4):574-576.