肝總管空腸吻合微創手術效果研究

周 嘉，蔡健華，蘇明琪，趙 吉，廖作富，張 輝

(1.上海市同仁醫院，上海，200336;2.上海市華東醫院)

自從1995 年Farello 等［1］首次對先天性膽總管囊腫患者行腹腔鏡肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術，國內外相繼有研究［2-4］開始報道該術式，但其對操作者的技術及相關設備的要求均較高，臨床應用并不常見。隨著微創技術的逐漸發展，腹腔鏡手術的應用范圍不斷擴大，自2012 年1 月開始我科逐漸開展完全腹腔鏡肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術，至2014年12 月已完成45 例，本研究回顧分析其臨床資料，探討此手術的可行性、安全性，為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012 年1 月至2014 年12 月我院收治的45 例接受完全腹腔鏡肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術的患者作為研究對象(微創組)，隨機選取同期50 例接受傳統開放肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術的患者作為對照(傳統開腹組)。入選標準:(1)患者術前均經ERCP 或影像學檢查提示為先天性膽總管囊腫、膽管癌或胰頭癌;(2)術前已行胸片、心電圖、腹部增強CT、超聲等確定無肝臟及其他部位轉移;(3)肝功能Child 分級為A 級或B 級;(4)臨床資料完整可靠。排除標準:(1)既往有腹部手術史;(2)惡性腫瘤患者的TNM 分期為Ⅰa或Ⅳ期;(3)合并嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全，無法耐受手術。均進行術前談話，結合患者的意愿及具體情況，非隨機性地選擇手術方式，且患者均簽署知情同意書。手術均由同一手術組的醫生進行操作。術前均行胸片、心電圖、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、乙肝兩對半等常規檢查，禁食6 ～8 h，術前1 h 預防性應用二代或三代頭孢。

1.2 手術方法患者均行膽囊切除及肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術，先天性膽總管囊腫患者，加行囊腫切除術;惡性腫瘤患者，根據術中探查情況決定手術范圍，首選根治手術，否則行姑息性手術。傳統開腹組行傳統開腹手術。微創組患者取頭高足低右側稍高仰臥體位，常規行氣管插管、全麻，在臍部下緣做長約1.0 cm 的切口，穿刺建立氣腹，并插入直徑1 cm 的Trocar，作為觀察孔;劍突下約1.5 cm 處做0.5 ～1.0 cm切口，為主操作孔;在右鎖骨中線與肋弓交點下約3.0 cm處及右腋前線與臍水平線交點處做5 mm 切口，為輔助操作孔;左中腹做1.2 cm 切口，作為操作孔。

1.2.1 先天性膽總管囊腫 常規切除膽囊，用可吸收的圈套器對膽囊管根部行雙重套扎。用超聲刀剪開膽總管囊腫壁上的腹膜及囊腫包膜，用吸引器吸除囊腫內膽汁，常規行膽道鏡探查，在左、右肝管分叉處離斷肝總管上端，縫合、牽引囊腫上端，向下分離囊腫與膽總管后壁的粘連，直至胰腺上緣及膽總管下端，于囊腫開始變窄處用可吸收生物夾雙重結扎或圈套器雙重套扎，于其上方剪除囊腫，收集標本。距Treitz 韌帶約20 cm 處切斷空腸，在其遠端預留30 ～50 cm作為膽道支，用絲線牽引欲行吻合的腸管，用直線切割閉合器60 mm 行空腸側側吻合，對吻合口處的插入吻合器小口用絲線雙層縫合(圖1)，用超聲刀在橫結腸系膜上做小切口，據此將空腸遠端的斷端牽向上方，用絲線將橫結腸系膜、空腸縫合固定，將擬替代膽道支的腸管與肝總管作端側吻合，用可吸收縫線完成肝腸吻合(圖2)，絲線縫合空腸小切口。經臍部切口取出標本，確定無活動性出血后沖洗術野，在膽腸吻合口旁放置1 根引流管，經經右肋下穿刺孔引出體外。

1.2.2 膽總管惡性狹窄 常規切除膽囊，剪開肝十二指腸韌帶，用粗絲線在腫塊上緣1 ～2 cm 處結扎并提起膽總管上段，用超聲刀在膽囊管與肝總管交界處橫斷肝總管，再根據腫瘤體積、膽總管狹窄長度決定是否進行根治性手術，如能行根治手術則在腫物下緣1 cm 處用可吸收生物夾雙重結扎膽總管遠端，再剪斷膽總管，骨骼化門靜脈、肝固有動脈，清除肝十二指腸韌帶內的淋巴結、脂肪組織，保存切除標本并送冰凍切片，其余吻合操作同上。

圖1 用直線切割閉合器行空腸側側吻合

1.3 觀察指標比較兩組患者的性別、年齡、原發疾病、肝功能Child 分級等基線資料，及手術時間、出血量、切口總長度等術中情況。術后每日早、中、晚均用聽診器觀察腸鳴音恢復情況，直至肛門排氣，記錄腸鳴音恢復正常的時間及首次排氣時間，并記錄總住院時間、術后切口感染、膽漏等并發癥的發生率。

1.4 統計學處理所有資料均采用SPSS 19.0 統計學軟件進行統計分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料以均數±標準差(ˉ±s)表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

圖2 用可吸收縫線對膽道支的腸管與肝總管作端側吻合

2.1 兩組基線資料的比較兩組患者性別、年齡、原發病、肝功能Child 分級等基線資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組術中資料的比較微創組手術時間長于傳統開腹組，出血量、切口總長度則少于傳統開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.001)。見表2。

2.3 兩組術后資料的比較微創組腸鳴音恢復正常時間、首次排氣時間、總住院時間及切口感染率均優于傳統開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。兩組術后膽漏發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

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表3 兩組患者術后資料的比較(±s)

表3 兩組患者術后資料的比較(±s)

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3 討 論

手術治療是先天性膽總管囊腫、膽管癌、胰頭癌等膽道疾病唯一的根治方法，以往絕大部分患者均采用開腹手術，將膽囊、膽總管切除，并行肝總管空腸Roux-Y 吻合［5-6］，此手術的創傷較大，恢復慢，容易發生吻合口狹窄、膽道感染、腹腔粘連等并發癥。自Farello 等［1］首次報道在腹腔鏡下切除膽總管囊腫并行肝腸吻合后，國內外陸續有學者開始報道，但多數手術僅將腹腔鏡作為輔助手段，即在腹腔鏡下進行膽總管切除術，再采用傳統開腹方法進行肝總管空腸Roux-Y 吻合，此術式較完全微創手術更加安全，但顯著降低了腹腔鏡手術的優點［7-8］。隨著微創技術及腹腔鏡相關器械的迅速發展，腹腔鏡在高位膽道手術中的應用越來越廣泛［9］，自2012 年開始我科逐漸開展肝腸吻合微創手術，發現完全在腹腔鏡下進行肝總管空腸Roux-Y 吻合術是安全可行的。

本研究結果表明，微創組手術時間為(241.3±22.5)min，顯著長于開腹組的(205.6±29.5)min(P ＜0.05)，與傳統開腹手術相比，完全腹腔鏡下肝腸吻合術的手術時間明顯延長，其原因可能是:(1)在進行小腸側側吻合時，傳統開腹手術可在直視下進行吻合器或手工吻合，但在完全腹腔鏡下進行吻合需將腹腔鏡調整至最合適的角度后才能達到理想的吻合效果，因此明顯延長了手術時間［10］;(2)腹腔鏡技術雖然發展迅速，但需要較長的學習時間，尤其進行完全腹腔鏡肝總管空腸Roux-Y 吻合術這種較高難度、新開展的膽道手術，需要手術組人員的緊密配合及手術經驗的積累，目前多數成員都處于探索及經驗積累階段，手術時間較長，而傳統肝總管空腸吻合術是較為成熟的術式，手術組成員對此經驗較為豐富，手術持續時間較短;(3)與傳統開腹手術不同，腹腔鏡下操作時術者無法直接接觸器官，喪失了最基本的手感［11］，對術者的技術要求更熟練，再加上術中操作孔有限，術中可能需要多次更換器械，增加了手術時間。但是本研究中微創組的術中出血量顯著低于對照組(P ＜0.001)，這可能是由于腹腔鏡手術的創傷較小，僅需要切斷少部分腹部肌肉，而傳統開腹手術的切口較大，因腹壁血管損傷導致的出血較多，且術中膽管壁切開出血也較多。

術后恢復方面，微創組患者術后腸鳴音恢復正常時間及首次排氣時間均短于對照組(P ＜0.001)，術后腸道恢復更快，總住院時間更短，手術創傷小、術后康復快是腹腔鏡手術的優勢。安全性方面，本研究發現兩組患者均未出現嚴重并發癥，微創組、對照組的膽漏發生率分別為2.2%、4.0%，兩組差異無統計學意義(P ＞0.05);而微創組切口感染發生率為4.4%，低于傳統開腹組的18.0%(P ＜0.05)，這可能與傳統開腹組切口長度較大有關，本研究中微創組切口長度平均為(5.7±0.8)cm，小于傳統開腹組的(16.3±2.7)cm(P ＜0.001)。以往多項研究比較了腹腔鏡與開腹手術的療效與安全性，結果均表明腹腔鏡手術雖然技術要求較高，但只要掌握了要領、積累了手術經驗，微創手術創傷小，術后康復快，安全可行。對于肝總管空腸Roux-Y 吻合這一術式而言，國內外較少報道完全依靠腹腔鏡操作，本研究發現微創手術雖可完全替代傳統開腹手術，兩者的手術指征幾乎一致，其優點主要包括:(1)手術創傷較小，術后疼痛輕，美容效果較好;(2)腹腔鏡的鏡頭可在體內靈活旋轉，視野較傳統開腹手術更全面且深入;(3)腹腔鏡可將體內的組織放大4倍以上，更清晰地顯示囊腫周圍的血管及其他結構，方便術中操作，減少術中出血量;(4)腹腔鏡操作時可較少干擾其他臟器，術后粘連性腸梗阻的發生率較?。?2］。但完全微創手術對手術組成員的技術要求較高，不僅需要主刀具有較好的操作技術及豐富的臨床經驗，還需要助手良好、緊密的配合，尤其在膽腸吻合階段，可能需要助手幫助主刀完成其中的復雜操作，因此筆者建議盡量由固定的手術組成員施術。我們總結的手術操作要點:首先，對于膽總管囊腫患者而言，術中分離膽總管后壁是關鍵點，尤其有多次膽管炎發作病史的患者，其囊腫壁較厚，層次顯現不清，需術者分清解剖層次后仔細剝離囊腫，如囊腫較大，筆者建議先吸盡囊腫內膽汁，待囊腫壁塌陷后再行切除術;并且進行膽總管剝除時，筆者建議從囊腫上緣切開，切除膽總管囊腫后用絲線縫合并牽引斷端，將囊腫向下提拉，充分顯露囊腫后的門靜脈等結構，以減少鈍性分離囊腫壁時引發的門靜脈出血風險。其次，用60 mm 直線切割閉合器進行空腸側側吻合時，必須保證吻合器插入的切口大小合適，過小可導致吻合器置入困難，反復插入過程中易損傷腸腔;過大則增加了縫合的困難。最后，為了更好地預防吻合口漏及狹窄，在進行肝總管空腸端側吻合時，重點是盡可能減少吻合口的張力，在空腸前壁做約15 mm 的小切口，將肝總管修成喇叭口狀，對肝總管與空腸進行全層間斷縫合，兩側的邊距、針距均保持在4 mm 左右，保證吻合口長度約為10 mm，縫合結束后建議用干紗布沾染肝腸吻合口，以檢查有無膽漏。

綜上所述，肝總管空腸吻合微創手術是安全、有效的，術后康復快，并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。

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