胸、腹腔鏡聯合在結直腸癌同期肺轉移治療中的應用

曹關義，鐘 鳴，趙曉箐

(1.宿遷市第一人民醫院，江蘇 宿遷，223800;2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)

肺臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官之一，僅次于肝臟［1］。有文獻報道同時性肺轉移發生率為11.0%，單純性肺轉移率為1.7%～7.2%［2-3］。隨著結直腸癌發病率的上升，就診初期已遠處轉移的患者數量也日漸增多，如何使此類患者最大獲益，成了治療的重點與難點之一。目前國內外已有多中心研究證明切除肺轉移灶可顯著提高患者生存率［4-5］，并指出手術切除是肺轉移患者唯一能夠有望治愈的治療手段，但多為異時性分步手術，且目前國內對同時性結直腸癌肺轉移病例外科診治報道尚不足［6］。本文就同期腔鏡下結直腸腫瘤肺轉移手術患者進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2008 年7 月～2014 年7 月上海交通大學附屬仁濟醫院胃腸外科同期胸腹腔鏡下聯合切除結直腸癌肺轉移瘤根治術11 例、達芬奇切除2 例。其中男8 例，女5例，42 ～78 歲，平均(58±14)歲。術前腸鏡檢查提示:直腸腫瘤位于直腸8 例，乙狀結腸3 例，降結腸1 例，橫結腸1例;術后病理分型:腸腺癌7 例，粘液腺癌3 例，乳頭狀腺癌2例，中低分化腺癌1 例;術前肺部CT 提示:肺轉移灶單側孤立單發者9 例，其中左上葉2 例，左下葉2 例，右上葉3 例，右中葉1 例，右下葉1 例;4 例為單側/雙側多發病灶，其中單葉多個轉移瘤3 例，兩葉轉移瘤1 例(兩肺上葉1 例)。肺轉移瘤直徑0.5 ～4.5 cm，中位大小2.8 cm。PET-CT 除外肺外轉移。

病例選擇標準:(1)術前經纖維結直腸鏡活檢病理證實為結直腸癌且無梗阻癥狀;(2)術前肺部CT 和(或)PET-CT影像學檢查證實肺部存在病灶，并除外肺部以外轉移性病灶，且患側胸腔無明顯粘連、縱隔淋巴結無明顯腫大;(3)肺轉移瘤位于肺外周，轉移瘤直徑、數目在電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)能完全切除的范圍之內;(4)術前經結直腸外科、胸外科、麻醉科、放射科、呼吸內科等多學科會診討論，原發及轉移灶均可達到R0 切除;(5)術前全身狀況評估均能耐受開胸、開腹手術。

1.2 手術方法術前均放置胃腸減壓、留置導尿，手術先由胸外科醫師行肺轉移瘤根治術，均采用雙腔管氣管插管靜脈復合麻醉，取健側臥位，單肺通氣，于患側腋中線平第7 或第8 肋間做1.5 cm 觀察孔，置入胸腔鏡并在其引導下分別于腋前線平第3 或第4 肋間和肩胛下角線平第6 或第7 肋間另做2 個操作孔，利用內鏡縫合切割器距腫瘤邊緣1.5 cm行肺腫瘤楔形切除術(圖1)，常規清掃或切除區域腫大淋巴結。切除后仔細檢查肺殘端，確認無出血和漏氣后放置胸腔閉式引流管(圖2)。

依據原發腫瘤的位置選擇相應的體位(乙狀結腸、直腸手術應用頭低足高位，其他位置腫瘤采用頭高足低位)完成腹腔鏡結直腸癌根治手術，再行結直腸癌根治術，所有結直腸癌根治術均行術中冰凍病理檢察，證實切緣1 cm 陰性。所有腸道均一期吻合并放置腹腔引流管(圖3、圖4)。

圖1 肺轉移瘤楔形切除

圖2 放置胸腔閉式引流管

圖3 解剖游離結腸系膜及血管

圖4 腔鏡下完成腸吻合

1.3 術后處理術后應用鎮痛泵，使用廣譜抗生素預防感染，靜脈應用化痰藥物，第1 天拔除胃管并少量飲水，第2 天進流質飲食，術后第3 天進半流質。胸腔引流管留置時間(48±12)h，腹腔引流管留置(5±3)d。

2 結 果

13 例患者均順利完成腔鏡切除術，其中腹腔鏡聯合胸腔鏡11 例，胸腔鏡聯合達芬奇機器人2 例。直腸癌Dixon 術8 例、Miles 術2 例，左半結腸切除3例。胸腔鏡下13 例切除病灶均為肺轉移癌，其中9例為單個楔形切除，2 例為多個楔形切除，2 例為單葉肺切除。所有手術均達到R0 切除。手術時間為(270±50)min，術中出血量(380±120)ml，均未予輸血;無術中死亡及中轉開胸、開腹。術后2 例患者出現心律失常，1 例患者出現肺感染，1 例患者出現腸漏，對癥支持治療后均順利出院，術后住院(11±4)d。13 例患者術后均規律化療。隨訪6 個月～6年，失訪按死亡計算，1、3 年生存率分別為86.8%、52.6%，未見切口腫瘤種植。

3 討 論

同期結直腸癌肺轉移的診斷主要依靠術前結腸鏡檢病理證實為癌和肺部影像學檢查(高分辨率CT和/或PET-CT)，待術后病理方可最終確診［1］。既往認為結直腸癌肝、肺轉移是病程的晚期狀態，為外科治療的禁忌證。隨著腫瘤綜合診治手段的發展，結直腸癌肝、肺轉移已不再是外科禁區，美國梅奧醫學中心(Mayo Clinic)的報告指出有選擇的對肝、肺轉移行轉移瘤切除術安全有效，可顯著延長生存時間［7］。日本的研究數據顯示，結直腸癌肝、肺轉移，只要可切除，5 年生存率為40%～50%;而同類患者行全身化療者，中位生存期為20 個月［8］。對于有手術指征的結直腸癌肺轉移，只有同時達到原發灶與轉移灶的R0 切除，才能使患者最大獲益。

結直腸癌肺轉移發生率相對肝轉移偏低，在對于結直腸癌肝轉移已形成診療規范的今天，對于結直腸癌肺轉移的手術適應證與最佳手術時機尚無統一標準。目前國內外就肺轉移瘤的手術適應證已達成基本共識:(1)原發灶可手術根治或已經根治;(2)肺轉移灶部位及數目，手術可以完全切除者;(3)已經控制或可控制的肺外轉移灶;(4)預計術后可保留足夠的肺功能;(5)患者一般情況可以耐受手術。原發腫瘤未控制與術前評估肺轉移瘤無法徹底切除是肺轉移瘤切除術的絕對禁忌［9］。為此，本研究13 例患者術前均全面完成電子結腸鏡、高分辨率肺CT 等檢查，由結直腸外科、胸外科、麻醉科、放射科、呼吸內科等多學科會診討論，篩選出適合VATS 治療的對象，包括轉移瘤位于肺外周、直徑≤3.0 cm 且可完全切除(本組2 例術后病理＞3.0 cm)，轉移瘤數目控制在VATS 能完全切除的范圍之內等。從而確定原發及轉移灶均可達到R0 切除。

國內外多項研究［10-11］提示:與分期切除相比，同時性結直腸癌肝轉移行同期切除同樣安全、有效。因所在體腔不同，傳統手術同期處理結直腸癌肺轉移面臨諸多困難。近年，伴隨影像診斷學的發展和VATS、腹腔鏡、達芬奇機器人等微創外科技術的成熟，為同期腔鏡下聯合切除結直腸癌肺轉移病灶提供了機會。本組均先行腔鏡下肺腫瘤組織活檢快速病理，證實為轉移瘤后繼行肺轉移瘤根治術和淋巴結清掃，仔細檢查肺殘端，確認無出血和漏氣后放置胸腔閉式引流管;繼而調整患者體位后，再行結直腸癌根治術。胸腔鏡下13 例切除病灶均為肺轉移癌，所有手術均達到R0 切除。

腔鏡下同期結直腸癌肺轉移瘤切除病例具有術后疼痛輕、康復快及住院時間短等優點。本組13 例患者術后遠期隨訪結果也令人欣慰。手術實施必須以影像學為基礎，但即使是高分辨率CT 與PET/CT結合仍有遺漏肺轉移結節的風險［9］，本組2 例患者術中實際肺腫瘤數較術前肺影像多1 枚腫瘤;而且術中肺小結節的定位相當困難，有時需將肺葉提至切口處通過手指觸診［12］完成肺轉移瘤的徹底切除。

總之，目前國內對同期肺轉移結直腸癌手術治療尚處于初探階段，各中心缺乏大宗病例報道，既往對于合并肺轉移的結直腸癌往往行分期手術，同期性微創切除病例報道尚不多，達芬奇機器人為媒介的同期切除更是屈指可數。本篇選擇13 例同期性腔鏡切除病例，無一例中轉開腹、胸，愈后良好，意味著同期腔鏡切除肺腸腫瘤是安全、可行的。但由于病例數量有限，尚未開展大量對照性研究，期待患者數量積累及更進一步的臨床研究，以期對同期單純肺轉移的結直腸癌患者的治療有所幫助。

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