腹腔鏡經腹腹膜前補片修補術治療復發性腹股溝疝35 例分析

閆治波，李國永，展翰翔，張光永

(1.山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012;2.山東省衛生教育培訓中心)

腹股溝疝是普通外科常見病，60 歲以上發病率＞1%，傳統有張力的腹股溝疝修補術復發率高達10%～15%［1-3］。復發性腹股溝疝的修補相對較棘手，再次手術復發的風險較原發疝增加。無張力修補術式的出現使復發率大為降低，但無張力修補術后復發處理更為困難。隨著腹腔鏡技術的進展，腹腔鏡腹膜前修補術的推廣，越來越多的復發性腹股溝疝采用腹腔鏡技術進行手術治療。2012 年6 月至2015 年6 月我科為35 例復發性腹股溝疝患者行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，手術均獲成功，術后隨訪3 ～39 個月，無一例復發，療效滿意。現將臨床研究方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2012 年6 月至2015 年6 月我科收治的35 例復發性腹股溝疝患者的臨床資料，患者均為男性，其中年齡大于60 歲26 例，小于60 歲9 例;2 例經3 次手術，2 例經2 次手術，31 例經1 次手術;距離上次手術1 年內復發1 例，1 ～3 年內復發3 例，3 ～5 年內復發11 例，5 年以上復發20 例。傳統有張力修補術后復發27 例，具體術式不詳;無張力修補術后復發8 例，其中疝環填充式修補術后復發4 例，李金斯坦術后復發3 例，腹腔鏡TAPP 后復發1 例。術前伴有前列腺增生癥14 例，慢性阻塞性肺氣腫4 例，便秘6 例。

1.2 手術方法均采用氣管插管全麻，常規留置導尿管，患者取仰臥位，頭低足高20 度，患側略高15 度，術者立于患側對側。取臍上緣弧形切口長約1 cm，穿刺Veress 氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下分別于患側平臍水平腹直肌外緣處及健側臍下緣5 cm 腹直肌外緣做5 mm 操作孔，分別穿刺5 mm Trocar 及操作器械。首先行腹腔探查，直視下找到疝環口，自疝環口上方2 cm 臍內側皺襞外側至髂前上棘連線切開腹膜(圖1)，分別向上向下游離腹膜，進入腹膜前間隙，如腹膜前見補片粘連皺縮，沿皺縮補片周圍游離，傳統疝修補術后多見疝環口周圍粘連，仔細貼腹膜最內面游離，注意腹壁下血管，自疝環口水平將疝囊與其后方的精索血管、輸精管向下方分離約6 cm，將精索完全自腹膜分離，完成精索腹壁化。充分游離腹膜前間隙，如恥骨后膀胱前間隙粘連，注意保護膀胱，術中注意觀察尿袋內情況，游離內側至恥骨聯合，外側至腰大肌和髂前上棘，上方至聯合肌腱上2 ～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶，外下方至精索成分腹壁化;如斜疝疝囊較大，疝囊腔進入陰囊，可游離后橫斷疝囊;如直疝疝囊較大，可將疝囊還納后用釘槍固定于恥骨梳韌帶。補片卷曲后通過臍部Trocar 置入，補片多采用Bard 3dMax 預成型補片，使其完整覆蓋肌恥骨孔區域，疝釘槍將補片釘合固定于后方的腹直肌肌鞘、髂恥束、Cooper 韌帶及恥骨聯合等處，確保將補片固定平整后，用2-0 Prolene 縫線連續縫合關閉腹膜。吸凈腹膜前間隙及腹腔內氣體，使補片與組織緊密貼合。

圖1 腹股溝疝術后復發，可見原補片皺縮卷曲成團

2 結 果

35 例手術均獲成功，無一例中轉開放手術。手術時間30 ～90 min，平均(45.2±5.3)min，術后住院1 ～7 d，平均(2.4±0.6)d;術后導尿管留置1 ～7 d，平均(1.2±0.3)d。手術切口均Ⅰ期愈合。術后發生陰囊血清腫3 例(8.6%)，無切口感染、異物反應、頑固性疼痛等其他并發癥發生。術后隨訪3～39 個月，無一例復發。

3 討 論

腹股溝疝修補方式、對局部解剖的認識與掌握、手術技巧、補片的選擇與固定是影響腹股溝疝復發的主要因素，而患者的自身原因包括年齡、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生也會影響腹股溝疝術后復發［4］。雖然現代醫學多采用無張力疝補片材料修補腹股溝疝，術后復發率有所降低，但再次手術修補仍困擾著臨床醫師。目前腹腔鏡下腹股溝疝修補主要有TAPP、完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)。TEP 因不進入腹腔，對腹腔侵擾較少，同時無需縫合關閉腹膜，可縮短手術時間，深受青睞。但對于復發疝而言，因原手術區域如疝環口周圍、腹膜前間隙、恥骨后膀胱前間隙粘連，瘢痕組織形成及原手術補片皺縮，使TEP 術中建立腹膜前間隙及游離較困難。有學者認為，TEP 并不適合下腹部手術史及復發性腹股溝疝患者［5］。而TAPP 因具有手術解剖清晰、操作空間大、可同時觀察對側疝及進行腹腔探查、學習曲線較短等特點，可應用于治療復發疝。此外，復發性腹股溝疝多見于傳統疝修補手術患者，均為前入路修補手術方式，而腹腔鏡經后入路修補可避開原手術區域的疤痕粘連，同時直接于腹膜前間隙恥骨肌孔區游離，降低了手術風險，修補效果確切。

3.1 TAPP 處理復發疝的技術要點(1)術中盡量不取出原補片，腹膜前間隙游離過程中注意繞開上次補片的粘連位置，整個游離緊貼腹膜的最內面，將包括腹壁下血管在內的腹壁組織保持原位。(2)建議術中留置導尿管，注意觀察尿袋情況，恥骨后膀胱前間隙粘連嚴重容易出現膀胱破損。一旦損傷膀胱，如果損傷較小，手術區域徹底清洗后，可選擇大網孔補片修補，不建議使用小網孔或膨化聚四氟乙烯材料補片。(3)原手術區域瘢痕粘連可導致腹壁下動脈移位，術中應仔細解剖，注意保護腹壁下動脈及髂外血管。(4)如腹膜前有補片，可作為固定支架將補片固定。(5)對于疝囊較大的復發疝或患者本身存在復發因素時，如慢性咳嗽、便秘及前列腺增生等，盡量使用釘槍固定補片。(6)如游離創面較大，建議放置引流管，以減少補片周圍積液、血清腫的發生，以及補片感染的風險。

3.2 術后并發癥及其原因分析

3.2.1 術后復發 Eklund 等［6］匯總多中心的研究結果顯示，復發疝治療后復發率為0 ～38%，平均為19%。分析認為，復發性腹股溝疝的復發原因仍與術者的手術技巧及補片選擇密切相關，手術游離范圍應足夠，充分顯露恥骨結節、髂恥束、Cooper 韌帶及聯合肌腱，精索腹壁化范圍要至內環口下至少6 cm;補片選擇足夠大(12 cm×7 cm)，蓋過缺損區域且固定在合適的位置。此外，患者自身因素亦可導致術后再次復發，如過早的劇烈活動、腹壓增加，使補片早期移位甚至卷曲。因此，除保證合理的手術技巧外，術前、術后宣教并積極治療可能導致腹壓增加的相關疾病，也是減少術后復發的關鍵因素之一。

3.2.2 陰囊血清腫 本組患者血清腫發生率為8.6%，而原發性腹股溝疝血清腫的發生率為0.5%～12.2%［7］，并無明顯差別。分析本組3 例血清腫患者，均為較大的復發疝，游離創面較大，未放置引流管。我們發現在游離創面較大的復發疝患者中，每天引流量最高可達100 ml，并可持續3 ～5 d。而術中減少不必要的分離、仔細止血及術后局部壓迫、陰囊抬高等措施均可減少血清腫的發生率。本組患者均通過穿刺抽液治愈，未發生感染等嚴重并發癥。

3.2.3 尿潴留 本組患者術中均常規放置導尿管，對于未發生膀胱損傷的患者，術后早期夾閉尿管，進行膀胱功能恢復鍛煉，于術后第1 天下午拔除尿管;1 例患者因發生術中膀胱損傷，于術后第7 天順利拔除尿管，無尿潴留發生。

3.2.4 慢性疼痛 TAPP 術后慢性疼痛發生率較低，固定補片時注意保護輸精管及髂恥束間的三角形區域(疼痛三角)，否則可導致術后腹股溝區的感覺異常、麻木、疼痛等不適。本組患者均未訴明顯疼痛不適。

總之，TAPP 作為最常用的治療腹股溝疝的術式，治療復發性腹股溝疝具有創傷小、并發癥少、效果可靠、復發率低等優點，并可同時處理對側疝，值得臨床推廣應用。

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［5］ 王存川.腹腔鏡腹股溝疝修補50 例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，2001，21(2):88.

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