胰腸吻合方式對胰十二指腸切除術后胰瘺的影響

黃佳飛 張倜 周洪淵 李慧鍇 崔云龍 李強

·臨床研究與應用·

胰腸吻合方式對胰十二指腸切除術后胰瘺的影響

黃佳飛 張倜 周洪淵 李慧鍇 崔云龍 李強

目的：探討胰腸吻合方式對胰十二指腸切除術后胰瘺的影響。方法：回顧性分析2008年10月至2013年8月天津醫科大學腫瘤醫院收治的145例術前診斷為壺腹周圍腫瘤行胰十二指腸切除術患者的臨床資料。對影響術后胰瘺發生的相關因素進行統計分析。結果：本組患者中27例術后發生胰瘺。在4種胰腸吻合方式中，胰管空腸黏膜吻合和Blumgart吻合的胰瘺發生率低，且皆無C級胰瘺。多因素分析應用Logistic回歸，結果表明不同的胰腸吻合方式及性別為術后胰瘺發生的獨立預后因素。結論：胰腸吻合方式是影響胰十二指腸切除術后胰瘺發生的危險因素。

胰十二指腸切除術 胰腸吻合 胰瘺

術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）是胰十二指腸切除術后最常見和嚴重的并發癥［1-2］。由于手術方式的復雜性，術后POPF相關并發癥發生率高達30%～50%，可導致患者住院時間延長和住院費用增加，嚴重者可導致患者再次手術或死亡。文獻表明POPF不僅與胰腺組織的硬度、胰管直徑和腫瘤部位密切相關［3-4］，也受到胰腸吻合方式的影響［5］。在所有相關因素中，胰腸吻合方式是術中唯一可控的因素，因而選擇合理的胰腸吻合方式尤為重要［6］。本文回顧性分析2008年10月至2013年8月天津醫科大學腫瘤醫院肝膽腫瘤科收治的145例術前診斷為壺腹周圍腫瘤行胰十二指腸切除術患者的臨床資料，對影響POPF發生的相關因素進行分析，探討胰十二指腸切除術后POPF相關危險因素，特別是胰腸吻合方式對POPF的影響。

1 材料與方法

1.1病例材料

本組接受胰十二指腸切除術患者145例，男性91例，女性54例；年齡22～76歲，中位年齡60歲。膽管下段不典型增生1例，膽管下段癌30例，壺腹癌17例，結腸癌轉移壺腹1例，十二指腸癌28例，胰島細胞瘤4例，胰頭癌57例，胰頭淋巴瘤1例，胰腺類癌1例，胰腺良性瘤2例，胰腺炎3例。患者術前均無嚴重心肺功能不全，入院前未進行其他抗腫瘤治療。全部手術主要實施者為同一名外科醫師，常規術前準備后在全身麻醉下行胰十二指腸切除術。

1.2術后胰瘺判斷標準

采用國際胰瘺研究組（ISGPF）標準，術后3天或以后腹腔引流液淀粉酶含量為正常血清值上限3倍以上定義為POPF［2］。

1.3統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，相關性分析采用Pearson χ2檢驗和Logistic回歸。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組145例患者中27例術后發生POPF，其中A級5例、B級17例、C級5例。本組共采用4種胰腸吻合方式，即端端吻合（end to end，ETE），端側吻合（end to side，ETS），胰管空腸黏膜吻合（duct to muco?sa，DTM）及Blumgart吻合（blumgart anastomosis，BA）。術后胰瘺相關因素包括：性別、胰腺癌、胰腸吻合方式、門靜脈受累、胰腺硬度，MPD＞3 mm與POPF的發生密切相關（P＜0.05）。而年齡、CBD直徑、術前膽道感染、胰管支架、胰液外引流、T管引流、術中失血量及術中輸血等因素與POPF的發生無關（P＞0.05，表1）。應用Logistic回歸進行多因素分析結果表明：不同的吻合方式及性別與POPF相關，而胰腺癌、胰腺質地、主胰管直徑等客觀因素未顯示出相關性（表2）。對4種胰腸吻合方式相關的術后并發癥情況進行分析，結果顯示DTM吻合方式POPF發生率僅為5.9%最低，其次為Blumgart吻合11.6%，端側吻合方式所致POPF發生率最高為44.4%，而與POPF密切相關的一些并發癥，如肺感染、腹腔感染、腹腔出血等，各組間并不存在顯著性差異（表3）。

表1 患者一般臨床特征及胰瘺發生情況Table 1Clinical characteristics of the patients

表1 患者一般臨床特征及胰瘺發生情況（續表1）Table 1Clinical characteristics of the patients

表2 胰十二指腸切除術后胰瘺發生的單因素與多因素分析Table 2Univariate and multivariate analysis

表34 種胰腸吻合方式的術后并發癥情況比較Table 3Effects of the four types of pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy on postoperative complications

3 討論

POPF是胰十二指腸切除術后最嚴重的并發癥，也是近年研究的熱點［7］。POPF發生的機制尚不十分明確，但主要有兩種表現形式。1）縫針穿過毛細胰管引起單純性胰液外漏；2）腸腔內消化液突破吻合口薄弱環節和（或）腸管壓力增高進入腹腔引起的胰腸吻合口漏［8］，這兩者均可能與吻合方式有關。傳統的胰腸套入式吻合術是目前報道中POPF發生率較高的吻合方式［9］，其原因除與胰腺自身的腺體分泌特征有關外，還與其本身的某些缺陷相關。如手術時可因殘端過大，第二層吻合時縫合張力過大，吻合口血運較差，受擠壓的胰腺引流不暢而導致胰瘺；或者雙層縫合時前壁套埋而后壁相對縫合不足，增加了胰腺前壁應力，縫針過淺，特別在質軟胰腺中易致胰腺切割，過深則易縫穿分胰管致針眼胰漏增多；此外，雙層吻合還可能使胰液、腸黏膜分泌物滲入層間無法排除，導致吻合口局部感染、腐蝕［6］。胰管空腸黏膜吻合方式是目前主要的重建方式之一，POPF發生率在各大中心存在較大差異。近年來，不斷有學者對此經典吻合方式進行改進，取得了一些可喜的結果。Lee等［10］報道，針對外層加固縫合，采用連續吻合的方式顯著優于間斷吻合的方式，可降低POPF發生，更加簡便易行。Berger等［11］通過前瞻性隨機對照臨床試驗研究發現，改進的胰腺導管黏膜連續套入吻合在降低POPF發生上優于傳統的間斷吻合方式。

Blumgart吻合術是由紐約紀念斯隆-凱特琳癌癥中心的Blumgart教授發明的一種新型的胰腸吻合技術，其主要是應用了貫穿胰腺實質的U型縫線來完成胰腺前后壁與空腸腸壁的加固吻合，取得了非常理想的臨床療效［12］。通過來自德國和印度的研究證實，Blumgart吻合技術在手術操作過程中更為簡潔確切，顯著優于傳統胰腸吻合［13-14］。Fujii等［15］進一步改進了這種吻合方式，使得POPF發生率降低至2.5%，顯著優于其他常用的胰腸吻合方式（36%）。本文探討4種吻合方式與POPF的關系，即端端吻合、端側吻合、胰管空腸黏膜吻合及Blumgart吻合，多因素Logis?tic回歸分析顯示，性別和吻合方式為POPF的獨立預測因素，而胰腺硬度、胰管直徑等客觀因素未顯示相關性。門脈受累者不易發生POPF，本研究數據顯示，ETE組中門脈受累的比例最高，但POPF發生率仍高達24%，顯著高于DTM，從一個側面證實吻合方式的確可降低POPF發生。Poon等［16］隨機對照試驗研究顯示胰管外引流可降低高危患者POPF發生率，本研究數據顯示胰管外引流在4種吻合方式組間存在差異，但在多因素分析中與術后POPF并未顯示出相關性。在4種吻合方式中，胰管空腸黏膜吻合與Blumgart吻合均取得了良好療效，不僅POPF發生率顯著下降，而且不存在嚴重的C級POPF。Blumgart吻合操作更為簡潔，技術更易掌握，吻合更加牢固。

綜上所述，胰腸吻合方式的改進對降低POPF的發生可能起到關鍵作用，但由于回顧性研究的局限性，仍需嚴格設計的隨機對照臨床試驗的證實。

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（編輯：周曉穎）

Effect of different pancreaticojejunal anastomoses on the occurrence of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

Jiafei HUANG，Ti ZHANG，Hongyuan ZHOU，Huikai LI，Yunlong CUI，Qiang LI

Ti ZHANG；E-mail：zhangti@tjmuch.com

Objective：To investigate the effect of pancreaticojejunostomy on the occurrence of postoperative pancreatic fistula（POPF）after pancreaticoduodenectomy.Methods：Data from 145 patients with periampullary tumor who underwent pancreaticoduodenectomy in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between October 2008 and August 2013 were reviewed.Factors potentially associated with POPF were analyzed by Pearson chi-square test and Logistic regression analysis.Results：Among the 145 patients，27 were diagnosed with POPF，including 5 grade A，17 grade B and 5 grade C.Neither duct to mucosa nor Blumgart pancreaticojejunostomy was correlated with POPF in grade C.The univariate analysis showed that gender，pancreatic cancer，portal vein involvement，type of pancreaticojejunostomy，texture of pancreas，and diameter of the main pancreatic duct were closely correlated with POPF. The multivariate analysis using Logistic regression showed that different pancreaticojejunal anastomoses and genders were independent predictors of POPF.Conclusion：Different types of pancreatic anastomoses are a risk factor for POPF after pancreaticoduodenectomy.

pancreaticoduodenectomy，pancreaticojejunostomy，pancreatic fistula

10.3969/j.issn.1000-8179.20150123

天津醫科大學腫瘤醫院肝膽腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300070）

張倜zhangti@tjmuch.com

Department of Hepatobiliary Surgery，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

黃佳飛專業方向為肝膽腫瘤的外科診治及基礎研究。

E-mail：2438439213@qq.com