臨床腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者內乳區前哨淋巴結活檢術研究*

孫曉 叢斌斌 邱鵬飛 張朝蓬 周正波 劉雁冰 陳鵬 趙桐 王春建 王永勝

·臨床研究與應用·

臨床腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者內乳區前哨淋巴結活檢術研究*

孫曉 叢斌斌 邱鵬飛 張朝蓬 周正波 劉雁冰 陳鵬 趙桐 王春建 王永勝

目的：評估臨床腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者行內乳區前哨淋巴結活檢術（IM-SLNB）的臨床意義。方法：2013年6月至2014年10月對山東省腫瘤醫院乳腺病中心就診的64例臨床腋窩淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者行前瞻性單臂入組研究，采取腋窩淋巴結清掃術，同時均應用新的核素注射技術進行IM-SLNB。結果：64例患者中內乳區前哨淋巴結（IM-SLN）顯像為38例，顯像率為59.4%（38/64）。38例IM-SLN顯像患者中IM-SLNB成功率為100%（38/38），并發癥發生率為7.9%（3/38），IM-SLN轉移率為21.1%（8/38）。腫瘤位于內上象限和腋窩淋巴結轉移數目較多的患者，其IM-SLN轉移率較高（P＜0.001和P=0.017）。患者臨床獲益率為59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）另接受了內乳區放療、46.9%（30/64）避免了不必要的內乳區放療。結論：臨床腋窩淋巴結陽性的乳腺癌應進行IM-SLNB，尤其對于腫瘤位于內上象限及懷疑存在較多腋窩淋巴結轉移數目的患者，以獲得內乳區淋巴結的轉移狀態，指導乳腺癌患者內乳區放療。

乳腺癌 前哨淋巴結活檢術 內乳淋巴結

乳腺癌內乳區淋巴結（internal mammary lymph node，IMLN）是僅次于腋窩淋巴結的轉移途徑［1-2］，《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》已將IMLN的轉移狀態作為乳腺癌分期和確定輔助治療方案的重要依據。內乳區前哨淋巴結活檢術（internal mammary sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）作為比IMLN清掃術創

傷更小的手術方式，可以準確判斷IMLN是否轉移。腺體內注射核素示蹤劑可使內乳區前哨淋巴結（internal mammary sentinel lymph node，IM-SLN）顯像，但顯像率較低。本課題組探索的新的核素注射技術（雙象限注射、增加注射體積、超聲引導下注射）大大提高顯像率，并進一步提高了IM-SLNB的成功率［3-5］。本研究旨在評估臨床腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者行IM-SLNB的臨床意義。

1 材料與方法

1.1受試者條件

本研究為前瞻性單臂研究，共入組了2013年6月至2014年10月在山東省腫瘤醫院乳腺病中心就診的64例臨床腋淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者。所有患者均為女性，未接受新輔助化療，年齡27～71歲，均臨床腋窩淋巴結陽性（術后病理證實均為腋窩淋巴結陽性），即腋窩淋巴結臨床查體可觸及和（或）超聲提示淋巴結未見髓質結構或髓質偏心，并行超聲定位淋巴結細針穿刺細胞學檢查顯示癌細胞轉移［6］。64例患者中行保乳術為5例，乳房切除術為59例。所有患者均接受腋窩淋巴結清掃術，并應用新的核素注射技術進行IM-SLNB。所有患者簽署了知情同意書，該研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1核素注射技術及術前淋巴結顯像術前3～24 h超聲引導下將99mTc標記的硫膠體分別于乳腺6點和12點，距乳頭約3 cm處的腺體層深面注射（放射性強度為0.5～1.2 mCi/注射體積為0.4～1.5 mL）。核素注射后應用Toshiba GCA 901AHG型SPECT儀進行術前淋巴結顯像，顯像顯示注射點以外的部位出現放射性濃集處（“熱點”），即定義為術前淋巴結顯像陽性（圖1）。

圖1 術前淋巴結顯像圖Figure 1Lymphoscintigram

1.2.2IM-SLNB采用經肋間IM-SLNB，術前淋巴結顯像結果作為參考，術中應用γ探測儀定位IMSLN。于胸骨旁相應肋間撐開胸大肌，暴露肋間肌，于胸骨旁2～3 cm平行肋骨方向切開肋間肌，使用γ探測儀定位IM-SLN，將其完整取出后，絲線間斷縫合肋間肌。少數情況下，IM-SLN可能位于肋骨后方，此時需切除部分肋軟骨。整個操作過程需小心謹慎，避免損傷深面的內乳血管及壁層胸膜，發生內乳血管損傷者給予絲線結扎，發生胸膜破損者術后行胸部X線檢查排除氣胸。采取乳房切除術，對腫瘤位于乳房內側及中央區者行保乳術，術后直接行IMSLNB，而對腫瘤位于乳房外側者采用保乳術時需在胸骨旁相應肋間另行橫行切口。

1.2.3病理檢查根據美國癌癥聯合委員會腫瘤分期（第7版）［2］，前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）中轉移病灶的直徑＞0.2 mm定義為SLN陽性，僅有孤立腫瘤細胞團者定義為SLN陰性。

1.3統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料的表述采用x±s，其組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1IM-SLN顯像率及IM-SLNB成功率、并發癥發生率

64例入組患者中IM-SLN顯像為38例，顯像率為59.4%（38/64）。38例IM-SLN顯像患者均成功進行了IM-SLNB，IM-SLNB成功率為100%（38/38）。38例IM-SLNB成功者共發現IM-SLN 63枚，中位IMSLN為1（1～4）枚，大部分位于第2、3肋間（位于第2肋間者19例、第3肋間者24例）。并發癥發生率為7.9%（3/38），其中1例患者出現胸膜損傷、2例出現內乳血管損傷，術后均未發生氣胸及出血。

2.2IM-SLN轉移率及其影響因素

38例IM-SLNB成功患者中IM-SLN轉移為8例，IM-SLN轉移率為21.1%（8/38），其中淋巴結轉移1枚為5例、2枚為2例、3枚為1例。

IM-SLN的轉移患者年齡［（48±11）歲］與未轉移者年齡［（50±8）歲］，轉移患者腫瘤大小［（3.54±1.25）cm］與未轉移者腫瘤大小［（3.00±1.37）cm］的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。但IM-SLN轉移患者的腋窩淋巴結轉移數目［（10±7）枚］顯著多于未轉移者［（3±2）枚］，兩者比較差異具有統計學意義（P= 0.017）。IM-SLN是否轉移與患者的腫瘤病理類型、組織學分型、分子分型均無關，但腫瘤位于內上象限患者的IM-SLN轉移率較高（P＜0.001，表1）。因此，腫瘤位于內上象限和存在較多腋窩淋巴結轉移數目的患者，其內乳區前哨淋巴結轉移率較高（P＜0.001和P=0.017）。

表1 影響38例IM-SLN轉移的因素Table 1Factors influencing the status of IM-SLNs in 38 cases

2.3臨床獲益率

38例IM-SLN顯像患者均臨床獲益，獲益率為59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）患者另接受了內乳區放療，46.9%（30/64）患者避免了不必要的內乳區放療。

3 討論

目前，乳腺癌的外科治療理念已發生了里程碑式的變化。前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作為一項淋巴結準確分期的微創活檢技術，代表著較高的乳腺癌外科治療發展水平。多項前瞻性隨機對照研究證實［7-9］，腋窩SLNB可準確反映患者的腋窩淋巴結的轉移狀態，腋窩SLN陰性患者行SLNB替代腋窩淋巴結清掃術后同側腋窩復發率極低、并發癥顯著降低，其放射安全性亦得到肯定，操作也日趨規范。腋窩SLNB已迅速替代腋窩淋巴結清掃術成為早期乳腺癌臨床腋窩淋巴結陰性患者的標準處理模式［10-12］。

IMLN的轉移狀態是乳腺癌的獨立預后指標，也是乳腺癌分期的重要依據之一。隨著乳腺癌外科治療理念的不斷完善，IMLN的重要性也經歷了重視-忽略-重新評估的演變過程。1949年乳腺癌擴大根治術的出現使IMLN清掃術成為乳腺癌外科治療的重要組成部分；1963年隨著乳腺癌改良根治術的興起，IMLN清掃術逐漸淡出了外科治療的視野；近年來SLNB的研究使人們對IMLN重新產生了興趣［1］。IMSLNB可以最小的風險評估IMLN狀態，進一步完善乳腺癌淋巴結分期，為患者制定更為準確的個體化治療方案。但目前，乳腺癌IM-SLNB研究與臨床應用遠遠落后于腋窩SLNB。

原發乳腺癌的組織學特點、分子分型及腋窩淋巴結轉移狀態雖已成為確定輔助治療的主要指標，但對于腋窩淋巴結陽性的患者，IM-SLNB并不能從根本上改變輔助治療策略。然而對于腋窩淋巴結和IMLN同時存在轉移的乳腺癌患者，內乳區放療是主要的輔助局部治療手段。

腋窩淋巴結陽性患者同側胸壁及鎖骨上區需行放療已成為共識，但鑒于易導致心臟損傷，內乳區放療仍存在爭議。《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》對選擇哪些高危患者進行內乳區放療仍存在爭議，導致了相當比例的乳腺癌患者接受了不必要的內乳區放療。本研究通過IM-SLNB評估IMLN的轉移狀態，可以準確掌握輔助放療的指征，使乳腺癌患者獲得個體化的內乳區放療策略，這種獲取IMLN組織學診斷的技術優于單純性選擇高危患者。本研究患者的臨床獲益率為59.4%（38/64），其中12.5%（8/64）另接受了內乳區放療、46.9%（30/64）避免了不必要的內乳區放療。

以往乳腺癌擴大根治術的研究證實，IMLN轉移率為18%～33%，且大多數伴有腋窩淋巴結轉移，因此單純進行胸壁及鎖骨上放療可能導致腋窩淋巴結和IMLN同時存在轉移患者的治療不足［13］。本研究顯示，腋窩淋巴結陽性患者的IM-SLN轉移率為21.1%，對于這些患者需行內乳區放療。IM-SLNB有望做到依據內乳區淋巴結轉移狀態進行個體化的內乳區放療，這代表著內乳區放療的治療理念和治療模式的重要轉變。另外，IM-SLN顯像率為59.4%，IM-SLNB成功率為100%，并發癥發生率為7.9%，均在可接受的范圍內。

綜上所述，臨床腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者應進行IM-SLNB，尤其對于腫瘤位于內上象限及懷疑存在較多腋窩淋巴結轉移數目的患者，IM-SLNB可獲得內乳區淋巴結的轉移狀態，指導內乳區放療。

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（2015-01-04收稿）

（2015-03-12修回）

Internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes

Xiao SUN，Binbin CONG，Pengfei QIU，Zhaopeng ZHANG，Zhengbo ZHOU，Yanbing LIU，Peng CHEN，Tong ZHAO，Chunjian WANG，Yongsheng WANG

Yongsheng WANG；E-mail:wangysh2008@aliyun.com

Objective:This study was conducted to evaluate the roles of internal mammary sentinel lymph node biopsy(IM-SLNB)in the treatment of breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes.Methods:This study is a one-armed clinical research conducted from June 2013 to October 2014.A total of 64 breast cancer patients from Shandong Cancer Hospital with clinically positive axillary lymph nodes were enrolled in the study.All patients underwent axillary lymph node dissection.Meanwhile,IMSLNB was performed in all patients using the new injection method of radiotracer.Results:Among the 64 enrolled patients,the visualization rate of internal mammary lymph node was 59.4%(38/64).For the 38 patients who were subjected to visualization of the internal mammary node,the detection rate was 100%(38/38),and the incidence of complications was 7.9%(3/38).The metastasis rate of internal mammary lymph node was 21.1%(8/38).Patients with upper inner quadrant tumors and metastasis of more axillary lymph nodes had a significantly higher chance of developing sentinel lymph node metastasis(P<0.001 and P=0.017,respectively)than the other patients.The clinical benefit rate of the above mentioned treatment was 59.4%.Among the patients,12.5%(8/64)received extra internal mammary radiotherapy,whereas 46.9%(30/64)patients avoided the unnecessary internal mammary radiotherapy.Conclusion:IM-SLNB should be performed in breast cancer patients with clinically positive axillary lymph nodes because IM-SLNB could provide the accurate indication of radiation to the internal mammary area,especially for the patients with upper inner quadrant tumors and those with a suspiciously high level of axillary lymph node metastasis.

breast cancer,sentinel lymph node biopsy,internal mammary node

10.3969/j.issn.1000-8179.20150009

山東省腫瘤醫院乳腺病中心（濟南市250117）

*本文課題受山東省自然科學基金重點項目（編號：2014ZRC03036）資助

王永勝wangysh2008@aliyun.com

Breast Cancer Center,Shandong Cancer Hospital,Jinan 250117,China

This work was supported by the Natural Science Foundation of Shandong Province,China(No.2014ZRC03036)

孫曉專業方向為乳腺腫瘤的臨床治療及基礎研究。

E-mail：drsunxiao@gmail.com