CT引導帶鉤鋼絲定位在肺小結節胸腔鏡切除術中的應用

宮立群 朱建權 肖建宇 趙曉亮 陳玉龍 張雷 張強 賈斌 徐峰 王長利

·術式交流·

CT引導帶鉤鋼絲定位在肺小結節胸腔鏡切除術中的應用

宮立群 朱建權 肖建宇 趙曉亮 陳玉龍 張雷 張強 賈斌 徐峰 王長利

目的：探討胸腔鏡手術前使用CT引導帶鉤鋼絲定位，確定肺部小結節位置，以利于手術中切除的療效與安全性。方法：收集自2012年2月至2014年3月天津醫科大學腫瘤醫院住院34例患者，術前使用CT引導下帶鉤鋼絲（hookwire）定位肺部小結節，定位完成后直接行胸腔鏡下肺部病變切除，根據術中冰凍病理結果決定下一步術式。結果：肺部小結節直徑5～22 mm。采用CT引導下hookwire定位成功率100%，中位定位時間23 min。2例患者在操作過程中穿刺針脫落，有3例患者定位后CT掃描時發現氣胸。結論：術前使用CT引導下帶鉤鋼絲定位肺部微小病變的方法準確、安全性高，能夠提高胸腔鏡手術中肺部結節切除的準確率。

肺結節 CT引導 帶鉤鋼絲 術前定位 胸腔鏡手術

孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）考慮惡性的結節需有明確病理。通常只能根據術前CT判斷病灶大致位置。既往國內外均曾有報道采用CT引導下注射甲基藍的方法［1-2］，但該方法對近胸膜的結節定位效果好。采用術中超聲定位，但操作相對復雜，對于密度較低的磨玻璃病變（ground-glass opacity，GGO）分辨率低。

1 材料與方法

自2012年2月至2014年3月，共34例患者VATS術前CT引導下行hookwire定位。其中男性15例，女性19例，中位年齡55歲。肺部小結節直徑5～22 mm，其中肺磨玻璃影（GGO）21例，肺小結節距胸膜2～42 mm。本研究采用CT引導下帶鉤鋼絲定位主要包括CT定位和胸腔鏡手術兩部分，行帶鉤鋼絲定位后需進入手術室行手術切除。CT引導下帶鉤鋼絲定位的主要技術步驟（圖1）：1）先行64排CT掃描，確定病變位置；2）根據“垂直最近”原則，選擇合適的體位和穿刺部位；3）局麻后穿入套針（德國PAJUNK）；4）重復CT掃描，顯示定位針位于病灶內或者其臨近肺組織內（距離病灶＜5 mm）；5）立即釋放帶鉤鋼絲并回收套

針；6）再次CT掃描金屬絲的位置無誤，并觀察有無嚴重并發癥；7）貼近體表皮膚剪斷金屬絲，將患者送入手術室行胸腔鏡手術。

患者常規擺位、消毒、切口進入胸腔后行胸腔鏡手術切除病變過程中主要技術步驟（圖2）：1）肺萎陷后hookwire穿入肺組織并與胸壁脫離，用卵圓鉗夾住金屬絲尾部并輕輕提起，確定結節的邊界后，將包含結節的肺組織用內鏡切割縫合器切除；2）檢查標本上的金屬絲是否完整，剖開標本后即送快速冰凍病理切片檢查；3）根據冰凍病理結果決定進一步手術方案。

2 結果

采用CT引導下hookwire定位成功率100%，中位定位時間23 min。有2例患者在操作過程中穿刺針脫落，但對手術定位無影響。穿刺針脫落后，可以根據肺表面穿刺部位形成的血腫定位。以該血腫為中心，行楔形切除術，該2例患者均定位成功。有3例患者定位后CT掃描時發現氣胸，患者無自覺癥狀，無需進一步處理。整個操作以及術前觀察過程中無咯血、血胸、劇烈咳嗽等嚴重并發癥出現。

術中椐據定位情況行病變局部切除，送冰凍病理檢查，根據病理結果決定后繼手術方案，無因無法探及病變而行直接行肺葉切除或中轉開胸手術病例。其中原發性肺癌24例；不典型腺瘤樣增生6例；轉移瘤3例；硬化性血管瘤1例。全部病變術中均得以明確病理診斷。術后觀察穿刺部位未發生感染等情況，未發現定位相關并發癥。

圖1 帶鉤鋼絲定位過程Figure 1Procedure of hookwire localization

圖2 手術切除后觀察確認Figure 2Observation and confirmation of the specimens after surgical excision

3 討論

既往資料報道，術前對于胸腔鏡術前肺部病變定位有多種方法，在準確定位的前提下，各有其優缺點。CT引導下帶鉤鋼絲（hookwire）術前定位是一種安全、有效的術前定位方法。國外在1980年將該技術應用于不可觸及的微小乳腺病變的術前定位［3］，1993年應用于周圍型SPN的胸腔鏡術前定位［4］。此后，該技術在國外某些醫療中心也有應用［5-6］，但報道的病例數不多，近些年國內也有少量報道［7-8］。該定位方法簡單、有效、迅速，雖有一定比例的并發癥，主要是無癥狀氣胸和金屬絲脫落，因定位后將行胸腔手術，少量氣胸及金屬絲脫落情況對于患者及手術過程影響不大，未明顯增加患者痛苦。在文獻報道中［9-10］，少數研究者將亞甲藍與帶鉤鋼絲定位聯合應用以提高定位準確率，但本研究中單純帶鉤鋼絲定位操作技術成熟，無定位失敗情況出現，提高操作技術也是減少失敗情況的有效方法。也有報道采用彈簧圈定位，術中透視輔助胸腔鏡切除的方法進行定位［11］，相對于本操作技術而言，并發癥相對較少，但由于術中需透視下觀察，雖定位更加精確，但術中仍需特殊定位及放射防護，對手術室設計也有特殊防護要求，一般基層醫院難以開展。也有相關報道，術前CT定位下行單純針穿刺定位的方法，通過使病變組織少量出血而使其術中易于探查發現，定位有效［12］。根據不同類型和特點的肺部病變可以選擇不同的定位方法，針對性地采用合適的方法來定位病變。

根據本研究經驗，在實際操作中要注意以下幾

點：穿刺針不要太淺，以防肺萎陷時從肺內脫落；避免反復穿刺，這樣能夠減少氣胸和出血發生的概率；胸腔鏡手術時，進入胸腔后可先用電凝在肺表面標記，利于手術操作。術中VATS行楔形切除時，應將穿刺針輕輕提起，置入切割縫合器，切割縫合器夾住肺組織后，再次提起穿刺針，以確認鋼絲不被縫合器夾住，保證操作安全。術中操作應輕柔，以防穿刺針脫落，在取出標本后，應立即剖開，檢查穿刺針的完整性，定位也有利于病理醫師準確取材。

結合既往文獻報道中hookwire的使用情況［13-14］及本研究經驗建議術前hookwire定位的適應證：考慮術中難以觸摸到的小結節；CT縱隔窗看不到的GGO，此類病變術中多難以探及；結節的位置距離胸膜＞10 mm，距胸膜較遠病變臟層胸膜鮮有改變，術中不易發現；結節直徑＜10 mm。

對于肺部孤立性小結節患者，CT引導下帶鉤鋼絲術前定位胸腔鏡切除術為獲得準確診斷和及時治療提供了一種微創、安全和有效的方法。在準確切除病變的前提下，避免了術中的長時間探查，縮短了手術時間，減輕了患者痛苦。該技術操作簡單、定位成功率高、相關并發癥輕微，值得在有條件的單位推廣。該技術在實際使用過程中未出現嚴重并發癥，未顯著增加經濟負擔，術前穿刺雖增加了患者行CT檢查及穿刺的負擔，但減少了手術過程中的探查時間，減少了手術風險，同時使一些既往無法探查到的病變成為可手術切除病變。

1Tsuchida M，Yamato Y，Aoki T，et a1.CT-guided agar marking for localization of nonpalpable peripheral pulmonary lesions［J］. Chest，1999，116（1）：139-143.

2Lin ZC，Wu SR，Ye M，et al.CT-guided preoperative localization for small solitary pulmonary nodules with methylene blue in video-assisted thoracic srgery［J］.Journal of Sun Yat-Sen University，34（3）：456-460.［林志潮，伍碩允，葉敏，等.肺小結節術前CT引導下亞甲藍定位的臨床應用［J］.中山大學學報，34（3）：456-460.］

3Kopans D，Deluca S.Amodified needle-hookwire technique to simplify preoperative locolization of occult breast lesions［J］.Radiology，1980，134（3）：781-784.

4Shah RM，Spirn PW，Salazar AM，et al.Locolization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic excisions，value of CT-guided wire placement［J］.Am J Roentgeno，1993，161（2）：279-283.

5Cifiaeo P，Negri G，Puglisi A，et al.Video-assisted thoracoscopie surgery for pulmonary nodules：rationale for preoperative computed tomography-guided hookwire localization［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（3）：429-433.

6Pittet O，Christodoulou M，Pwzzetta E，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after computed tomography guided localization with a hook-wire system：experience in 45 consecutive patients［J］.World J Surg，2007，31（3）：575-578.

7Zhou JH，Li WT，Chen HQ，et al.CT-guided hookwire localization of small solitary pulmonary nodules in video-assisted thoracoscopic surgery［J］.Chinese Journal of Oncology，2009，31（7）：546-549.［周建華，李文濤，陳海泉，等.CT引導下帶鉤鋼絲術前定位在胸腔鏡下孤立性肺小結節切除術中的應用［J］.中華腫瘤雜志，2009，31（7）：546-549.］

8Lv，XY，Yang YH，Hu J，et al.CT-guided hookwire localization of small solitary pulmonary nodule［J］.Chinese Journal of Lung Cancer. 2011，14（5）：418-420.［閭夏軼，楊運海，胡堅，等.肺小結節術前CT引導下Hookwire定位的臨床應用［J］.中國肺癌雜志，2011，14（5）：418-420.］

9Zhan BC，Chen L，Zhu Q，et al.CT-guided hookwire and methylene blue localization of small solitary pulmonary nodules in video-assisted thoracoscopic surgery［J］.Chinese Journal of Clinician，2011，8（9）：2713-2716.［詹必成，陳亮，朱全，等.CT引導下亞甲藍與Hookwire聯合術前定位在胸腔鏡下孤立性肺小結節切除術中的應用［J］.中華臨床醫師雜志，2011，8（9）：2713-2716.］

10 Zheng C，Yu T，Liu X.et al.Application of preoperative CT-guided Hookwire and methyxanthine chloride in treatment of small pulmonary nodule patients with thoracosopy［J］.Journal of Clinical Medicine in Practice.2014，18（3）：33-35.［鄭驄翀，俞同福，劉希勝，等.CT引導下Hookwire及亞甲藍定位在肺部小結節胸腔鏡術前應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2014，18（3）：33-35.］

11 Xiong L，Xu J，Yi J.et al.Application of CT-guided localization with a embolization coil system in treatment of solitary pulmonary nodule with vedio-assisted thoracoscopic surgery［J］.Military Medicine of Southeast China.2013，15（4）：329-331.［熊磊，許健，易俊，等.CT引導彈簧圈定位在胸腔鏡切除孤立肺結節的應用［J］.東南國防醫藥，2013，15（4）：329-331.］

12 Li M，Zhang LQ，Zhang J，et al.Preoperative CT-guided pure needle puncture localization of sub-centimeter ground-glass nodules in thoracoscopic surgery［J］.Chinese Journal of Surgical Oncology. 2013，5（6）：344-346.［李明，張樓乾，張晉，等.胸腔鏡術前CT引導下單純針刺定位肺亞厘米磨玻璃影結節［J］.中國腫瘤外科雜志，2013，5（6）：344-346.］

13 Zaman M，Bilal H，Woo CY，et al.In patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery excision，what is the best way to locate a subcentimetre solitary pulmonary nodule in order to achieve successful excision［J］？Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（2）：266-272.

14 Wang YT，Zhao XD，Zhou CW.et al.Clinical application of LDCT-guided localization with a Hook-wire system for small pulmonary nodules before video-assisted thoracoscopic resection［J］. Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment，2013，20（5）：365-367.［王玉濤，趙曉東，周成偉，等.肺小結節胸腔鏡術前低劑量CT引導Hook-wire定位臨床應用分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20（5）：365-367.］

（2014-12-17收稿）

（2015-01-15修回）

（編輯：楊紅欣）

CT-guided preoperative hookwire localization of lung nodule in video-assisted thoracic surgery

Liqun GONG，Jianquan ZHU，Jianyu XIAO，Xiaoliang ZHAO，Yulong CHEN，Lei ZHANG，Qiang ZHANG，Bin JIA，Feng XU，Changli WANG

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn

Objective:To explore the feasibility and safety of CT-guided hookwire localization of small lung nodule in video-assisted thoracic surgery.Methods:Preoperative localization of small lung nodule was performed using the CT-guided hookwire technique,followed by video-assisted thoracic surgery in the wedge resection.The next mode of operation depends on the results of frozen biopsy.Results:Preoperative localization with CT-guided hookwire was performed in 34 patients between February 2012 and March 2014.The diameter of lung nodule ranged from 5 mm to 22 mm.CT-guided hookwire localization was successful in all patients,with a median positioning time of 23 min.Puncture needles were detached from two of the total patients during the surgery,and three other patients showed pneumothorax by CT scan after localization.Conclusion:Preoperative hookwire localization of small lung nodule is an accurate and safe approach to improve the rate of wedge resection in video-assisted thoracic surgery.

lung nodule,CT guided,hookwire,preoperative localization,video-assisted thoracic surgery

10.3969/j.issn.1000-8179.20142091

天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

王長利wangchangli@medmail.com.cn

Department of Pulmonary Neoplasm，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

宮立群專業方向為肺癌早期診斷及綜合治療的研究。

E-mail：gonglinqun@tjmuch.com