腹腔鏡子宮手術并發癥影響因素的分析與防治

王海芳，李強，張愛華，姚愛琳

腹腔鏡子宮手術并發癥影響因素的分析與防治

王海芳，李強△，張愛華，姚愛琳

目的探討腹腔鏡下子宮手術并發癥發生的影響因素及預防措施。方法行腹腔鏡子宮手術患者415例，分為子宮切除組310例和肌瘤切除組105例，比較2組術中及術后胃腸損傷、泌尿損傷及出血等并發癥發生率。將415例患者按子宮大小分為子宮體積≤300 cm3（A組），300 cm3＜子宮體積＜600 cm3（B組）,子宮體積≥600 cm3（C組）。分析子宮大小、盆腔粘連與并發癥發生的關系。結果共23例（5.54%）發生并發癥，其中子宮切除組4.51%（14/310），肌瘤切除組8.57%（9/105），差異無統計學意義（P＞0.05）。術中或術后出血發生率為1.93%（8/415）,胃腸損傷及泌尿損傷發生率均為0.96%（8/415）。并發癥的發生率C組20.0%（8/40）高于A組2.8%（5/179）及B組5.1%（10/196，均P＜0.01），A、B組差異無統計學意義（P＞0.05）。盆腔粘連組發生率高于無盆腔粘連組［8.3%（15/ 180）vs 3.4%（8/235），P＜0.05］。結論腹腔鏡子宮手術并發癥發生與患者的選擇、術者的經驗有關，無盆腔粘連且子宮體積＜600 cm3患者最適合行腹腔鏡手術。

腹腔鏡；外科手術,計算機輔助；子宮切除術；并發癥；肌瘤切除術

腹腔鏡手術作為內鏡手術的重要組成部分，腹腔鏡輔助使用率在婦科臨床手術中占70%～80%。腹腔鏡輔助手術具有切口小、效果好、患者痛苦少、恢復快的優點。隨著婦科腹腔鏡子宮手術的普及、手術范圍的放寬及手術難度的增加，其并發癥逐漸增多，腹腔鏡手術失去了微創的意義。有研究報道，腹腔鏡全子宮切除術并發癥發生率為3.20%～8.85%，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術手術并發癥發生率為1.67%［1-2］。本研究旨在對我院415例腹腔鏡子宮手術患者的資料進行回顧性分析，探討并發癥發生的可能原因及預防和處理的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008年12月—2013年12月于我院行腹腔鏡子宮手術者415例。其中腹腔鏡下子宮切除術（子宮切除組）310例，平均年齡（45.0±2.3）歲，手術指征為患有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌瘤、子宮內膜或宮頸不典型增生等疾病，行子宮切除者。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術（肌瘤切除組）105例，平均年齡（44.5±3.5）歲，手術指征為直徑4～6 cm的子宮漿膜下肌瘤或是少于3個且直徑＜4 cm的肌壁間肌瘤。2組年齡差異無統計學意義（t=1.35，P＞0.05）。

1.2 方法所有患者均為全身麻醉后取仰臥位，放置尿管及舉宮器，臍部進氣針，氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取臍孔及兩側腹3～4個穿刺孔進行操作。雙極電刀術中止血、百克鉗夾閉宮血管、超聲刀切割宮旁組織，單極電刀切開陰道穹窿斷離子宮，0號可吸收線連續鎖邊縫合陰道斷端，所有操作均在腹腔鏡下完成。

1.3 結果判定（1）比較2組術中及術后并發癥發生率。出血：術中出血或術后腹腔引流出血＞200 mL。（2）比較子宮不同大小和盆腔有無粘連情況和并發癥發生率。子宮大小按橢圓球計算，體積（cm3）=長度×寬度×厚度×0.523 6。分組：子宮體積≤300 cm3（A組），300 cm3＜子宮體積＜600 cm3（B組）,子宮體積≥600 cm3（C組）。子宮體積為300 cm3相當于孕12周大小，600 cm3相當于孕16周大小。粘連：子宮與腹壁、大網膜、附件或腸管發生粘連。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以表示，2組間均數比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12 組手術并發癥比較子宮切除組并發癥的發生率（14/310）與肌瘤切除組（9/105）差異無統計學意義（χ2=2.46，P＞0.05）。術中或術后出血為腹腔鏡子宮手術最常見的并發癥，占所有并發癥的34.8%（8/ 23），發生率為1.93%（8/415）,其次為胃腸損傷及泌尿損傷，發生率均為0.96%（8/415），見表1。

Tab.1Comparison of surgical complications in two operation modes表1 2組手術并發癥情況比較

2.2 子宮大小和盆腔粘連與并發癥發生的關系A、B、C組各有179、196及40例，并發癥發生率分別為2.8%（5/179）、5.1%（10/196）及20.0%（8/40），其中C組并發癥的發生率高于A組（χ2=14.39，P＜0.01）及B組（χ2=8.46，P＜0.01）。A、B組并發癥的發生率差異無統計學意義（χ2=1.57，P＞0.05）。盆腔粘連組并發癥發生率顯著高于無盆腔粘連組［8.3%（15/ 180）vs 3.4%（8/235），χ2=4.73，P＜0.05］。

2.3 各種并發癥的臨床表現及處理

2.3.1 術中或術后出血子宮切除組1例出血約800 mL，中轉開腹；另2例為術中子宮血管出血約600 mL，未中轉開腹，雙擊電凝止血。肌瘤切除組1例術后發現穿刺孔滲血約200 mL，二次腹腔鏡探查發現為側腹壁穿刺點動脈血管滲血，縫合止血；1例術后腹腔引流管引流新鮮積血約300 mL，予以止血藥物后觀察4 h，出血停止；3例為肌瘤核除術中創面出血約400 mL，其中1例反復雙極電凝后止血，2例電凝止血失敗而中轉開腹。

2.3.2 胃腸損傷子宮切除組1例術中自陰道取子宮時，由于操作者經驗缺乏，把直腸誤認為宮頸牽拉，造成直腸多處撕裂損傷，開腹行直腸部分切除并造瘺，二期行吻合術；1例為術者與助手配合不當電刀誤傷腸管，術中未發現，術后2 d患者出現腹膜炎癥狀，二次開腹后，行結腸造瘺術，半年后行腸吻合術；1例為切除建立氣腹時，氣腹針滴水實驗有氣泡

溢出，考慮麻醉時胃脹氣使氣腹針刺入胃部，術后安放胃腸減壓，患者恢復良好。肌瘤切除組1例分離腸管與子宮后壁粘連時損傷腸管，開腹行修補術。

2.3.3 泌尿損傷子宮切除組2例因肌瘤較大，子宮血管充盈，反復電凝子宮旁血管時損傷輸尿管，術后2 d陰道內滲液，經腎盂造影后發現，二次手術行輸尿管吻合術；1例為有剖宮產史腹腔鏡子宮切除術，推宮頸后發現尿袋脹氣，考慮膀胱損傷，術后安放尿管2周。肌瘤切除組1例為腹腔進行闊韌帶肌瘤核除術，剝離肌瘤過程中發現有一管狀斷面滲液，考慮輸尿管斷裂開腹行修補術。

2.3.4 切口疝子宮切除組1例為術后1個月，患者腹壁臍上穿刺孔及右側腹壁穿刺孔疼痛，膨隆，B超檢查發現為切口疝，臍孔切口疝行疝修補術，腹壁穿刺孔切口疝目前仍在觀察。

2.3.5 麻醉意外子宮切除組1例為術后復蘇過程中患者突然心跳及呼吸消失，搶救無效死亡，原因不清。

2.3.6 皮下氣腫5例均為腹腔鏡術中穿刺孔周圍皮膚鼓起，有“握雪感”，未特殊處理，自行吸收。

3 討論

3.1 常見并發癥的分析本研究中肌瘤切除組并發癥的發生率高于既往報道［1-2］，但與子宮切除組差異無統計學意義，考慮可能與開展的手術較少、在手術操作方面積累的經驗少、對于并發癥的防治經驗缺乏有關。子宮體積＞600 cm3較另2組并發癥的發生率增加，表明在腹腔鏡子宮手術中，子宮大小的選擇很重要。趙珺等［3］報道，大于孕4個月的子宮行腹腔鏡手術的并發癥發生率＞27.3%。因此，筆者認為大于孕4個月的子宮切除若選擇腹腔鏡手術操作，極易出現嚴重的并發癥甚至中轉開腹，就失去了腹腔鏡微創的意義。腹腔粘連是影響腹腔鏡并發癥發生的另一個因素，本研究結果亦顯示，盆腔粘連組并發癥的發生率高于無盆腔粘連組。有研究認為，有腹部外科手術史的患者腹腔鏡子宮手術并發癥的發生率為6.8%，高于無手術史者的5.4%［4］。與本研究相符。另有研究認為，子宮大小及腹盆腔粘連是腹腔鏡子宮切除術中轉開腹的主要原因［5-6］。因此，筆者認為作為微創手術的腹腔鏡操作能否成功，手術指征很重要，當患者合并子宮內膜異位癥或既往有手術史時，可能存在盆腔粘連，腹腔鏡手術并發癥的發生率明顯升高。

本研究結果顯示，腹腔鏡子宮手術最常見的并發癥為出血、泌尿損傷及胃腸道損傷，上述3種并發癥占所有并發癥的69.6%（16/23），其中，最常見的并發癥為術中或術后出血，其次為胃腸損傷及泌尿道損傷。有研究顯示，血管損傷是腹腔鏡手術的主要并發癥之一，占腹腔鏡手術并發癥的30%～50%［2］。我院腹腔鏡子宮術后發生出血的發生率為1.93%，占所有并發癥的34.8%。發生的原因為選擇的子宮偏大，建立氣腹時操作空間較小，子宮血管較粗大，雙擊電凝夾閉子宮血管時電凝不徹底，往往于切斷子宮血管時發生出血。Uccella等［7］報道＞1 000 g的子宮腹腔鏡切除過程中平均失血量為200 mL，中轉開腹率為4.2%，手術時間延長，平均手術時間為120 min，最長達360 min，并發癥的發生率達到11.4%，明顯高于本統計。另有研究認為，＞1 000 g子宮圍手術期輸尿管損傷明顯大于較小子宮者［8］。本研究中肌瘤切除術組出血占所有并發癥的55.6%，考慮可能為肌瘤偏大，或肌瘤位于子宮肌壁深層，血流豐富，腹腔鏡操作器械及手術空間有限，不能及時止血引起。

本統計中泌尿道損傷的發生率為0.96%，多為有盆腔手術史的患者，最常見的是剖宮產手術史，考慮原因為手術后解剖發生改變，膀胱與子宮下段粘連，增加了腹腔鏡下分離膀胱宮頸間隙的難度，分離時損傷膀胱，也可能為夾閉子宮血管叢時未緊貼子宮，電損傷輸卵管。Janssen等［9］研究認為，輸尿管損傷是婦科手術最嚴重的并發癥，診斷的平均時間為術后29 d，發生的主要原因為術中的電損傷或沒有分離輸尿管周圍粘連。胃腸道損傷多為存在粘連時分離腸管引起，也有可能是腹腔鏡的電損傷引起。本研究中發生胃腸損傷的4例患者中，有1例為術者與助手配合生疏造成的胃腸道電損傷，1例為在剛剛開展腹腔鏡下子宮切除手術時，年輕的助手于陰道取出子宮時把直腸誤認為子宮牽拉，造成直腸的損傷，表明術者經驗少或缺乏配合是造成腹腔鏡手術并發癥發生的一個原因。相關研究顯示，術者手術經驗不足100例時患者發生并發癥例數是有100例手術經驗者所做患者的4倍［9］。段麗君等［10］認為，找準粘連層次，分離腸管與手術區域的粘連，恰當處理腸管剝離面，及時檢查發現創面損傷并適當處理是防止手術并發癥的關鍵［10］。

3.2 腹腔鏡子宮手術并發癥防治的措施一般情況下，腹腔鏡手術并發癥的發生率隨術者手術經驗的增多而減少，但并發癥發生數及種類隨手術范圍擴大和難度增加而增多。結合本研究，筆者認為腹腔鏡子宮手術時：（1）手術質量的優劣不僅取決于醫生手術經驗，還依賴于手術設備和器械，應該完善設

備，隨時更新器械，使由于器械缺陷所致的并發癥降低到零。例如增加腹腔鏡的清晰度，更加先進的術中電凝及電切器械，使腹腔鏡手術中的電損傷降到最低。電損傷多數是由高頻電本身的潛在危險和醫生使用不當造成的。（2）不要盲目擴大手術范圍，嚴禁進行超出手術者經驗的困難手術。對于腹腔鏡子宮切除手術，一般選擇子宮為＜4個月妊娠大小，較大的子宮血運豐富，解剖組織可能發生改變，且手術操作空間小，視野有限，容易發生并發癥。（3）熟悉腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應用都可能發生并發癥。（4）重視術后持續加重的腹痛、腰痛和發熱，因其是腹腔鏡并發癥的重要癥狀和特征。盡早發現可能的并發癥并給予正確的處理，盡量減少并發癥造成的不良后果。（5）腹腔鏡手術中出現出血，造成血液動力學改變、心臟驟停等并發癥應立即停止手術，及時中轉開腹，請相關科室協助救治。

［1］Yin XM，Liu SP，Wen J.Analyze the occurrence of complications in 226 patients received hysterectomy under laparoscope［J］.China Journal Maternal and Child Health Care，2015,30（7）:1135-1138.［殷新明,劉頌平,溫堅.腹腔鏡下全子宮切除226例并發癥分析［J］.中國婦幼保健,2015,30（7）:1135-1138］.doi:10.7620/zgfybj.j.issn.10 01-4411:2015.07.59.

［2］LiuYJ,Luo RY.Practical gynecology and obstetrics surgery and treatment of complications［M］.Second edition.Beijing:Science press,2007:448-449.［劉元姣，落若愚.實用婦產科手術與并發癥治療［M］.第2版.北京：科學出版社，2007：448-449］.

［3］Zhao J,Chen ZM.Analyze the occurrence of complications in 373 patients received hysterectomy under laparo scope［J］.Journal of Qiqihar University of Medicine,2013,34（24）：3599-3601.［趙珺，陳智明.腹腔鏡全子宮切除術373例并發癥分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013,34（24）:3599-3601］.

［4］Yada-Hashimoto N,Onoue M,Yoshimi K,et al.Total laparoscopic hysterectomy in patients with previous abdominal surgery［J］.Arch Gynecol Obstet,2011，284（6）:1467-1471.doi:10.1007/s00404-011-1882-1.

［5］Wallwiener M,Taran FA,Rothmund R,et al.Laparoscopic supra?cervical hysterectomy（LSH）versus total laparoscopic hysterectomy（TLH）:an implementation study in 1,952 patients with an analysis of risk factors for conversion to laparotomy and complications,and of procedure-specific re-operations［J］.Arch Gynecol Obstet,2013，288（6）:1329-1239.doi:10.1007/s00404-013-2921-x.

［6］Wu LF,Wan ZQ,Meng DY，et al.Clinical analysis of gynecological laparoscopy converting to laparotomy［J］.China Journal of Endosco?py,2013，19（1）：66-69.［吳麗芳，萬擇秋，孟迪云，等.婦科腹腔鏡手術中轉開腹的臨床分析［J］中國內鏡雜志，2013,19（1）：66-69］.

［7］Uccella S,Cromi A,Serati M，et al.Laparoscopic hysterectomy in case of uteri weighing≥1 kilogram:a series of 71 cases and review of the literature［J］.J Minim Invasive Gynecol,2014,21（3）:460-465.doi:10.1016/j.jmig.2013.08.706.

［8］Kondo W,Bourdel N,Marengo F,et al.Is laparoscopic hysterectomy feasible for uteri larger than 1000g［J］？Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,158（1）:76-81.doi:10.1016/j.ejogrb.2011.03.027.

［9］Janssen PF,Br?lmann HA,Huirne JA.Causes and prevention of laparoscopic ureter injuries:an analysis of 31 cases during laparo?scopic hysterectomy in the Netherlands［J］.Surg Endosc,2013,27（3）:946-956.doi:10.1007/s00464-012-2539-2.

［10］Duan LJ,Wang H,Liu Y.Analysis of five cases of laparoscopic hys?terectomy injury complications［J］.Chin J Min Inv Surg，2015,15（1）: 83-84.［段麗君，汪輝，柳楊.腹腔鏡全子宮切除術損傷性并發癥5例分析［J］.中國微創外科雜志,2015,15（1）:83-84］.doi:10.3969/ j.i ssn.1009-6604.2015.01.024.

（2015-03-29收稿 2015-05-07修回）

（本文編輯 陸榮展）

Factors of laparoscopic uterine surgery complication and its prevention

WANG Haifang,LI Qiang△,ZHANG Aihua,YAO Ailin
Tianjin Third Central Hospital，Tianjin Key Laboratory of Artificial Cell，Tianjin 300170，ChinaΔ

ObjectiveTo study the influence factors and prevention measures of complication of laparoscopic uter?ine surgery.MethodsPatient who underwent laparoscopic uterine surgery were collected（n=415）and divided into hyster?ectomy group（n=310）and myomectomy group（n=105）.Intraoperative and postoperative complications such as gastrointesti?nal injury,urinary injury and bleeding were recorded and compared between these two groups.Base on their uterine size,pa?tients were divided into Group A（uterine volume≤300 cm3）,Group B（300 cm3＜uterine volume＜600 cm3）and Group C（uterine volume≥600 cm3）.Correlation between uterine size or pelvic adhesions with complications are investigated.ResultsA total of 23 patients（5.54%）were with complications.Complication occurrence in hysterectomy group was 4.51%（14/310）and in myomectomy group was 8.57%（9/105）.The difference was not statistically significant（P＞0.05）.The inci?dence of intraoperative or postoperative bleeding was 1.93%（8/415）and incidence of gastrointestinal damage or urinary inju?ry rate was 0.96%（8/415）.The incidence of complications in group C was 20.0%（8/40）which is higher than that in group A（2.8%；5/179）and group B（5.1%；10/196）.P＜0.01 in all cases.The difference between group A and group B was not signif?icant（P＞0.05）.The incidence in pelvic adhesions group is higher than that in the group without pelvic adhesions［8.3%（15/

laparoscopy；surgery,computer-assisted；hysterectomy；concurrent disease；muscular tumor excision

R713.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.028

天津，天津市第三中心醫院婦產科（郵編300170），天津市人工細胞重點實驗室

王海芳（1979），碩士，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作，研究方向為婦科腔鏡

△通訊作者E-mail：liqiang2028@126.com

180）vs 3.4%（8/235）,P＜0.05］.ConclusionThe incidence of complications in laparoscopic myomectomy was higher than that in laparoscopic hysterectomy.When patients were without pelvic adhesions or with uterine volume＜600 cm3,laparo?scopic surgery present least complication.