過度醫療的政治經濟學分析

[提 要]運用政治經濟學整體主義的方法分析過度醫療。醫生提供醫療服務時，選擇過度醫療，是受制于醫院要創收的運行機制，而醫療機構創收是對補償機制不合理的必然選擇。過度醫療是衛生體制變遷過程中諸多問題的一個匯集，通過醫院這個載體集中顯現出來。

[關鍵詞]過度醫療；醫生；醫療機構；衛生體制；政治經濟學分析

[作者簡介]朱翠貞（1971—），女，江西中醫藥大學馬克思主義學院副教授，研究方向為社會主義經濟理論與實踐。（江西南昌 330046）

近年，醫患沖突常見于各種媒體。2015年1月，《中國質量萬里行》刊文“過度醫療是惡化醫患關系的首要原因”。[1]

學術界從不同角度定義“過度醫療”，如社會學、倫理學、法學和經濟學。杜治政把過度醫療定義總結為：由于多種原因引起超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為。他認為該定義有兩要點：一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫療是一種行為或過程，不是指還未成為實踐的診療計劃或設想。杜治政還界定過度醫療的基本指向與特點，其中兩條是：對疾病的診斷和治療的費用，超過一般標準，即醫學界公認的診斷和治療要求所形成的費用總額；對病人的診斷和治療超越了該病人體力和財力的可支持度，雖然這種診斷和治療符合學術界的公認要求，也應視為過度醫療。[2]

對于過度醫療成因也有不同的分析，如主流經濟學認為是醫患雙方信息不對稱，供方誘導需求，產生過度醫療。生活中，也常有人指責醫生缺失醫德，醫院唯利是圖。過度醫療在世界各國都存在，也是一個難以解決的現象。馬克思主義認為，社會是按照特殊的規則和特定的結構組成的有機整體，這個整體一旦形成，就具有了不以人的意志為轉移的客觀規律和單個人所不具有的屬性。本文借鑒馬克思主義政治經濟學的整體主義分析范式，淺析我國當下的過度醫療?；颊咭蟮倪^度醫療及由于醫生技術限制導致的過度醫療，不在本文探討范疇。

一、醫生受制于醫院運行機制

過度醫療，是醫生提供醫療服務過程中，有選擇且可以避開的行為。鐘南山院士曾公開表示，醫生真實收入的75%來自于患者。醫生怎么由白衣天使變成“惡魔”？

1.醫院的業務管理一定程度上妥協于醫院經營管理的運行機制

醫院的管理可以分為兩個部分：經營管理和業務管理。與此相適應，醫院有兩套相互獨立、相互依賴的管理機制，即運行機制（經營管理機制）和業務管理機制。業務管理一般由醫學專家負責，主要是處理醫療活動中人與自然的關系，是醫學科學的應用和實踐，有相對獨立的規律和要求，一般不受社會制度和經濟體制的直接影響。而經營管理由管理型人才負責，主要處理醫療活動中人與人、人和機構及社會的關系，包括醫院內部領導制度、人事制度、分配制度、補償制度等，它受制于整個經濟體制和醫院的管理體制。在市場經濟發達的國家和地區，這兩套機制形成了合理的分工和協作。[3]

我國醫院的業務管理基本遵循了國際上醫療衛生界認同的管理模式，形成了適合我國國情和醫院運行特點的制度與實施措施。然而，由于醫院的運行機制直接受醫療體制及經濟體制的改革而變化，在醫院有了經濟創收目標后，醫院的業務管理最終在一定程度上向經營管理屈服。醫院，把經濟創收指標下達到醫院每一個業務科室，落實到每一位醫生身上。

2.醫生收入與醫院醫療收入直接掛鉤

由于醫院運行機制的核心就是要經濟利益最大化，醫院把創收的指標層層下壓到每一位醫生。在醫院就醫過的，都有這樣的經歷：醫生問有無公費、醫保？醫生如此問，是邊診斷病情、邊得出治療方案，邊判斷不同方案將產生的費用。一般說來，面對需要完全自費或自費較多的病人，醫生會選擇費用更少的治療，反之則反之，這也是俗稱的“見什么山砍什么柴”。

作為醫生，原本只要選擇最優的治療就好，而實際上，醫生每面對一個病人，除了運用醫學知識診斷病情得出不同治療方案，還要快速處理與方案關聯的費用問題——不同治療方案，其檢查、治療、藥品等有不同的組合。每次面對病人，既要檢驗醫生的專業技術，還要考核醫生的經濟核算能力，盡可能使自己和醫院的利益最大化。社會上許多人，包括媒體，常以醫德拷問醫生。醫生也常拷問自己，也期待純粹服務于病人，造福于病人。

2015年5月《中國醫師職業狀況白皮書》發布，超三成醫師每周工作60小時以上，六成以上的醫師對收入“很不滿意”，認為自己的付出與收入并不匹配。而在醫療暴力方面，去年被調查醫師中，超過半數受到過語言或身體上的傷害?？梢?，醫生普遍是高學歷，從事的醫療服務也是高風險、高強度、高壓力，但我國現行收入分配制度無法體現醫生應有的價值。對絕大多數醫生而言，從醫就是謀生的，最后終究抵不過醫院將其收入與醫療收入直接掛鉤的分配機制，而選擇過度醫療。

二、醫療機構是衛生體制變遷中問題的載體

面對過度醫療，眾人將矛頭指向醫生、醫院。其實，過度醫療只不過是衛生體制變遷過程中諸多問題的匯集，并通過醫院這個載體集中顯現出來。

1.補償機制不合理

在我國，公立醫療機構經費的來源即所謂的補償機制主要是：財政補助收入、醫療收入、科教項目收入和其他收入。我國衛生體制改革的基本思路和基本趨勢是政府逐步減少對醫療衛生支出，鼓勵醫療機構通過臨床醫療服務，自己掙錢養活自己。[4]隨著衛生體制的改革，國家對公立醫院的補償機制由全額補助、差額補助到部分項目補助，逐漸過渡到醫院自身向市場提供醫療服務以獲取收入。

由于財政補助的補償比例過低，醫療機構按照國企改革方式，采取科室承包經營責任制和開單提成的做法，并對醫護人員實施激勵機制，導致醫療機構將經濟效益放在首位。醫療機構的運行機制的核心就是追求經濟利益最大化，從上至下都為了創收，這是過度醫療的根源所在。于是，大處方、大檢查、抗生素濫用、手術濫用、高檔材料的使用，在大大小小的醫院比比皆是。

由表1可見：2013年財政補助占醫院總收入的比例還不及衛生材料收入比例；我國醫療勞務服務技術價格被嚴重低估；僅檢查收入、衛生材料收入和藥品收入三項就占平均每所公立醫院總收入的58.1%，而藥品收入又占大頭。中國醫療機構實現自身向市場提供服務養活自己。又由于藥品收入所占比例極高，逐步形成“以藥養醫”的模式。

2.藥品定價扭曲

過度醫療，最明顯的“癥狀”之一就是大處方，藥品貴。在衛生體制改革過程中，國家實行把藥品進銷差價留給醫療機構的政策，允許對其銷售的藥物加價10%—15%，以此作為政府財政補助與醫療服務收費補償不足的補充，這是“以藥養醫”的政策基礎。因我國醫藥企業數量眾多，生產集中度低，為了應對激烈的競爭，常以回扣等非正規手段進行藥品營銷，我國藥品價格的構成如下公示：

藥品零售價格=研發成本+生產成本+銷售費用+藥企利潤+批發商按比率加價+醫生及其他相關人員回扣+醫療機構回扣+醫療機構進銷加價[5]

醫療機構在藥品流通中處于壟斷地位，因中國醫療資源配置失衡，主要集中于大中城市，又進一步強化了醫療機構的壟斷地位。作為藥品的供給者和需求者，使供求機制和價格機制發生了扭曲，與利益共同體一起推動藥價上升。原本在市場經濟體制下，醫療機構不可能在藥品零售上獲得壟斷地位，但政府確定藥品分類管理體制，醫療機構事實上控制了處方藥零售業務。國家為了減少不正當競爭，遏制藥價虛高，推行藥品招標，卻未能完全解決問題。

3.醫保機構監管缺失

目前，我國全民醫保覆蓋率超過95%，但醫療保障體系建設還不夠完善，醫保機構還不能作為醫療服務的第三方購買者，正確行使其職責，對醫療服務的品質和價格實施有效的監控。醫保機構不僅要監管參保人員的行為，還需要把醫療服務納入監管范圍。而不是對醫療服務不聞不問，“縱容”過度醫療的產生。

三、結語

過度醫療是醫生的一個行為，我們不能把原因僅歸結為醫德敗壞，醫療機構唯利是圖。事實上，任何個人的經濟行為都不可能是完全主觀隨意的，它本身就是經濟制度的產物或經濟關系的“人格化”，正如馬克思所說：“不管個人在主觀上怎樣超脫各種關系，他在社會意義上總是這些關系的產物。同其他任何觀點比起來，我的觀點是更不能要個人對這些關系負責的?！盵6]制度可以塑造人，我們需要從制度層面來解決過度醫療，特別是進一步深化新醫改。然而，人也可以塑造制度，醫生也需自律，醫療機構要主動改善內部管理及運行機制，共筑我國健康、和諧的衛生事業。

[參考文獻]

[1]雨辰.過度醫療是惡化醫患關系的首要原因[J].中國質量萬里行，2015，（1）.

[2]杜治政.過度醫療、適度醫療與診療最優化[J].醫學與哲學，2005，（7）.

[3]鐘東波.我國公立醫療機構運行機制情況和改革對策[J].中國衛生經濟，2002，（6）.

[4]劉繼同.中國醫藥衛生體制改革困境與“醫療財政學”問題[J].中共寧波市委黨校學報，2008，（4）.

[5]朱恒鵬.醫藥體制弊端與藥品定價扭曲[J].中國社會科學，2007，（4）.

[6]馬克思.資本論[M].北京：人民出版社，2008.

[責任編輯：上官濤]