縣級公立醫院第二輪改革形勢下的醫患關系展望

劉玉蘭 金勇 豐孟華

摘 要：文章了分析醫患關系惡化的主要成因：政府宏觀經濟政策引發的趨利性矛盾、醫學倫理價值觀偏移引發的矛盾、患者權益不對等引發的矛盾、媒體推波助瀾引發的矛盾等，并基于第二輪醫改政策對醫院公益性的回歸、補償機制的完善、配套措施的落實及醫院內部挖潛舉措，來展望新醫改形勢下醫患關系將進一步改善。

關鍵詞：醫患關系 第二輪醫改 公益性

中圖分類號：F045.9;R197 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）09-260-02

醫患關系主要是指患者與醫療機構在診治活動中形成的權利與義務關系。隨著醫療技術突飛猛進，醫學模式也不斷更新，理論上醫療服務更加完善，但是殺醫等暴力惡性事件在全國頻頻“上演”，醫患關系惡化貌似醫院為發源地，大量調查報告顯示：醫患關系惡化至少不是醫院一方惹的“禍”。探究其主要成因，與社會互相博弈形成的看病難、看病貴有關{1}，與醫患雙方在法律地位上的失衡有關{2}。目前，醫改已進入深化階段，從湖北天門地區來看，第三方社會機構滿意率調查達90%以上，醫患糾紛逐年減少，醫患關系已有了初步改善。本文分析了醫患關系惡化的主要因素，旨在從政策源頭找到改善醫患關系的根本措施，并基于第二輪醫改政策對醫院公益性的影響及醫院內部挖潛舉措，來展望新醫改形勢下醫患關系將進一步改善。

一、醫患關系惡化成因分析

1.政府宏觀經濟政策引發的矛盾。經濟改革為參與者帶來看得見的利益，逐利成為全社會的共同價值觀，醫院也不例外。人民群眾日益增長的醫療需求促使財政籌資職能進一步弱化、物價部門嚴守低收費政策、衛生行政部門對醫院監管只能做適應性努力。醫院為追求利益最大化最終導致公益性缺失。藥品、設備制造商和經銷商不正當競爭促使醫藥掛鉤、過度醫療，看病難、看病貴等問題凸顯，醫院社會公信力下降，醫患關系成為防范關系。

2.醫學倫理價值觀偏移引發的矛盾。相對一些行業來說，醫療行業存在著高風險、低收入的問題，部分醫務人員對工作失去了熱情，他們對工作消極、倦怠;部分醫務工作者收受商業賄賂，使得醫學技術的生命倫理價值發生畸變，醫務工作失去人文關懷的道義方向，缺乏對患者的疾病認知權、知情同意權、隱私權等權利的尊重，醫患關系的情感距離拉大。

3.患者權益不對等引發的矛盾。在社會飛速發展的今天，法律知識滲透到各個領域，在醫療活動中，當患者的切身利益受到傷害時，患者便會拿起“法律武器”來捍衛自己的權利。醫患糾紛表面上看是患者對醫療行為不滿而引發的沖突和矛盾，實質上醫療糾紛背后所反映出來的卻是醫患雙方在法律地位上的失衡而引起的法律問題{3}。

4.媒體推波助瀾引發的矛盾。部分媒體為了吸引大眾眼球，制造新聞話題，有悖于職業操守，違背事實，對“醫患糾紛”進行片面報道，激化矛盾，將患者與醫務人員置于對立位置，使醫患關系更加惡化。

二、縣級公立醫院改革為天門地區醫患關系帶來積極的變化

1.收費結構調整的意義。取消藥品加成，降低檢查費用，使用適宜耗材，提高診療費價格，體現了對醫務工作著勞動成果的尊重，促動醫院管理層調整戰略，主動控制藥占比、材占比，主動提供更合理的服務措施來體現優質優價服務，最終拉近醫患關系。但是，2014年11月第二輪醫改實施以來，醫院收費結構調整致使醫院業務收入同比下降約8%左右，每年直接經濟損失約4000萬元。分析原因為，基層醫院手術、診療難度及開展范圍有限，診查、護理費用基礎太低，并沒有體現價格調整帶來的收入增長或持平，未來還是應該考慮診查、護理費用提高來體現醫療風險和勞務強度的價值。價值感、認同感、歸屬感必將刺激醫務人員工作熱情，最終和諧醫患關系。

2.基本醫療服務及保障界定的意義。醫改明確了公立醫院應提供基本醫療服務的定位內涵：提供低成本、安全、有效、可接受的診治必須服務。政府積極推進基本醫療保障制度建設，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋不同人群的基本醫療保障制度，比較科學地結合了我國當前的經濟和社會發展實際，增加政府投入，改變投入方式，把政府主導與市場機制結合起來，突出了醫療衛生回歸公益性。因此，筆者認為，只有醫院進一步回歸公益性，看病難、看病貴才能得到緩解。通過合理調整醫患利益關系，從而為構建健康和諧醫患關系奠定基礎。

三、醫改配套措施促進天門地區公立醫院內部挖潛的意義

1.改革人事分配制度。按國家衛生計生委的“九不準”，做到了考核與創收脫鉤，考核與醫生利益相一致，實現了積極性和公益性二者的平衡。績效工資由基礎績效和獎勵績效兩部分構成，獎勵績效的考核以成本控制率為基礎，運用平衡積分卡、關鍵績效指標考核、360度評價與目標管理相結合，實施以工作數量、工作質量、病人滿意度相結合的綜合績效考核模式，取消將醫務人員收入直接與藥品、檢查收入掛鉤的傳統管理方式。

2.改革藥品采購供應機制。嚴格落實醫改政策，按要求執行2012年湖北省網上藥品集中招標采購政策，招標藥品采購總量占總用藥采購量90%以上（毒麻精放、中藥飲片、人血制品等除外），抗菌藥物采購嚴格執行省衛計委備案目錄，品種數量≤50個，認真執行國家基本藥物政策，優先采購、使用基本藥物，全年采購使用湖北省基本藥物目錄品種268種，占湖北省基本藥物品種數量的55.4%，基本藥物使用金額占藥品使用總額的17.6%，達到上級相關指標要求。重新修訂了《醫院藥品供應目錄》，醫院藥品采購供應目錄品規數量<1500個（西藥品規<1000個，中成藥品規<250個，不包含自制制劑、中藥飲片）。

3.加強醫院服務功能治理。

（1）大力推進便民惠民服務。醫院制定醫改惠民便民措施21條，不斷優化就醫流程及就診環境，進一步提高群眾就醫的滿意度。為了方便患者就醫，筆者所在的天門市第一人民醫院完善了預約診療制度，實行網上平臺及電話預約就診，微導診，實行全天候診，節假日無休。醫院支助中心護士提供導醫、導診服務。“危、急、重癥“患者就醫，施行“三先三后”，即先就診，后掛號、先搶救，后交費、先住院，后補辦手續，并根據門診流量合理調度人力資源，適時啟動門診病人高峰時段分流患者應急預案等醫院優化了服務流程，門診分科分層分散就診、收費;門診各診室以及化驗室、超聲科、放射科設置了電子叫號系統;放射科為患者提供了更衣設施和放射防護設施（如鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙等）;開設了便民門診、平價藥店;有專門的殘疾人、老年人服務窗口，免收普通門診掛號費;實行了門診病歷全省“一本通”等。門診候診區、醫技檢查區配置有患者休息候診椅，并提供飲用水服務。急危重患者有專人陪送到病房，確保了急診“綠色通道”的暢通無阻。

（2）全面開展人本位醫療服務。開展人本位醫療服務、深化優質護理服務示范工程、創建無痛醫院等，通過“品管圈”活動，充分調動醫務人員積極性，變被動管理為主動管理，全面提升服務質量，持續改進服務品質，改善患者就醫體驗，真正做到患者滿意、社會滿意。2014年，通過第三方社會機構滿意度調查，我院滿意度達95%。配合改善醫療服務行動計劃，醫院在骨科、普通外科、神經內科試點開展人本位醫療。提倡高度關注患者，減少不確定性，盡量緩解和滿足患者在情感、心理、功能等方面的需求{4};通過建章立制，密切觀察和監護病人，提供確保安全的醫療和護理措施，提供身心傷害最小化的有效治療，開展多學科合作，及早介入疼痛管理，讓患者體會到人本位醫療的好處，最終提高醫院社會效益。

（3）全面推進精細化管理。通過大力宣傳“從細節抓起，追求優質目標”的精細化文化理念，讓“細節意識、服務意識、規范意識、系統意識”四種精細化管理意識深入人心。落實“精、準、細、嚴”管理措施，開展治庸問責，轉變工作作風，提高執行力和運營效益來改善患者就醫體驗。

（4）加強縣級醫院人才隊伍的建設。按照醫院發展戰略規劃及醫院的用人計劃需求，3年來，我院共引進醫學博士1人，醫學碩士研究生35人，醫學本科生148人。同時我院還與武漢大學聯合舉辦臨床在職博士班，共有21人參加學習，自主培養博士生，加強人才隊伍建設。在科研教學方面，加大建立力度，扶持重點學科發展，目前有省級重點學科4個。

（5）充分體現醫院公益性。醫院與25家鄉鎮衛生院建立橫向聯系，簽訂雙向轉診協議，免費培訓社區、鄉鎮衛生人員和全市醫技人員300多人。常態開展傳染病防治工作，免費開展“臀肌攣縮、兒童齲齒、兒童扁桃體增生”等疾病普查;配合人社局、民政局及市殘聯，做好傷殘體檢、傷殘等級鑒定、計劃生育鑒定等工作;繼續開展120免費接診，綠色通道暢通;開展多種形式的健康教育活動，如期舉行了每月一次的健康大講堂活動，組織醫院專家進學校、赴社區開展健康義診宣傳活動;開展紅十字會工作，組織醫院職工進行義務獻血活動;實行陽光院務，定時定點公布醫療服務、費用的信息;開展臨床路徑及單病種管理，為困難群體提供濟困醫療服務;堅持合理用藥，合理檢查、合理治療、合理收費，為群眾提供便捷、優質、低價的服務。

（6）控制醫藥費用不合理增長。醫院積極推行臨床路徑管理和單病種費用管理，以規范診療行為，控制不合理檢查、用藥。藥劑科實行了處方點評制度、嚴格查處“大處方”行為，每月對使用數量排名前十名的高檔藥物予以停用，每年有20多個品規的高檔抗生素被停止使用。醫院公示了各種收費信息和價格投訴電話，主動接受社會監督。患者可在門診、病房電子觸摸屏自己查詢收費明細及醫療服務項目、藥品及醫用耗材價格及單病種付費等信息。各科護士站實時查詢、打印收費明細。在嚴格執行物價政策、嚴格執行醫保、農合政策的同時，實施了貧困患者醫療費用減免及優惠服務，僅2014年，我院配合民政部門對213位貧困患者減免各種費用共200多萬元。對于患者反映的問題，醫院認真查處，有錯必究。岳口某患者反映普通外科有亂收費現象，醫院紀委和物價科通過調查，確實有重復收費、比照收費現象，通過通報批評、限期整改、責成科室登門道歉、退賠患者醫藥費2000多元，挽回了患者的信任，由于患者的信任，該院床位使用達160%以上。2015年初，香港艾力彼中國縣級醫院綜合實力排名，我院名列14位，連續蟬聯中部地區第一。

四、小結

醫改正在摸索之中，目前，天門地區公立醫院在第一輪醫改的基礎上又開展了第二輪醫改，取消了藥品加成，調整收費結構，努力內部挖潛，充分發揮區域三級醫院服務功能;啟動改革補償機制及配套措施，雖然政府補償暫不能落實，但是，責任主體的確認，對醫院的監管和扶持已促進醫療服務質量好轉，醫患關系有了初步改善。由此可見，政府對醫院投入責任落實情況、醫療保險基金保障及時、法人治理結構調整等政策性改革措施直接影響醫患關系發展。展望未來，宏觀政策更加理性，醫改成效更加顯著，醫院公益性更加完善，醫患關系將得到徹底改善。

注釋：

{1}鄭余煥，呂軍，郝模.冰凍三尺非一日之寒：看病貴是社會互動博弈的結果[J].中國衛生資源，2007，10（3）：121

{2}楊愛麗.解決醫療糾紛問題的對策[J].遼寧醫學院學報（社會科學版），2008（1）：17-19

{3}金姬，劉繼虎.新醫改背景下公立醫院醫患關系法律性質研究[J].中南林業科技大學學報（社會科學版），2013.7（4）：92

{4}張智慧，張中南.重構醫療和護理[J].中國醫院院長，2015（1）：61

（作者單位：湖北省天門市第一人民醫院 湖北天門 431700）

[第一作者簡介：劉玉蘭（1967—），女，本科，副高職稱，天門市第一人民醫院物價審計科長。]（責編：若佳）