漿膜下肌瘤表面血管自發破裂出血1例

李婭

河北省保定市滿城區醫院功能科彩超室，河北保定 072150

漿膜下肌瘤表面血管自發破裂出血1例

李婭

河北省保定市滿城區醫院功能科彩超室，河北保定 072150

本文回顧性分析2015年4月保定市滿城區醫院收治的1例漿膜下肌瘤表面血管自發破裂出血患者的病史、臨床特征、超聲檢查結果等臨床資料，并復習文獻加以討論，分析病因并總結其診斷及鑒別診斷方法，以期提高臨床對漿膜下肌瘤表面血管自發破裂的認識，增強對該病的診治能力。

漿膜下肌瘤；血管自發破裂；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，好發于30～45歲中年婦女，多無臨床癥狀。臨床上子宮肌瘤可分為三種類型：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，其中漿膜下肌瘤占肌瘤總數20%～30%[1]，由于肌瘤外突多使子宮增大，外形不規則，且體積較大，常常可壓迫附近膀胱、輸尿管及髂血管而引起相應癥狀和體征，此外，帶蒂漿膜下肌瘤可發生扭轉，從而導致血運受阻，肌瘤蒂斷裂并脫落于盆腹腔內，最終導致腫瘤、壞死。此外，有研究報道[2]，由于漿膜下肌瘤癥狀多不明顯，肌瘤體積較大，肌瘤發生扭轉，血流緩慢，血流受阻，而導致血管破裂，從而導致腹痛等急腹癥的發生。本文對保定市滿城區醫院（以下簡稱“我院”）2015年4月28日收治的1例漿膜下肌瘤表面血管自發破裂患者的病例資料進行總結分析，并結合國內外文獻加以討論，分析其病因，總結其診斷及鑒別診斷方法，以期為臨床提供參考，現報道如下：

1 病例資料

患者女，48歲，無明顯誘因出現下腹疼痛隱痛，伴惡心、嘔吐，腹痛伴肛門墜脹感，尿頻，排便后腹痛減輕，無發熱、寒戰，無頭暈、乏力、腹瀉等不適，無陰道流血及流水，2015年4月28日7點左右于當地診所肌內注射止痛藥治療（藥名及劑量不詳）效果不明顯，故于4月28日就診于我院。患者平素月經規律，無痛經病史。查體：體溫正常，血壓110/65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），脈搏90次/min，痛苦面容，神清，心肺（-）。婦科檢查：外陰：（-）；肛查：宮頸舉痛（-），子宮前位，稍偏左，宮底壓痛（+），雙附件區未及明確包塊，雙附件（-）。超聲所見：前位子宮，肌壁回聲不均勻，前壁可見一低回聲，大小約1.1 cm×0.7 cm，子宮內膜顯示清晰，厚約1.1 cm，宮頸不厚，內可見多發納囊回聲并見少量液性暗區。宮底上方可見一巨大不均質低回聲，大小約9.3 cm×8.7 cm×7.7 cm，周圍包繞液性暗區，左下方可見瘤蒂與宮底相連。多普勒彩色超聲檢查顯示（圖1），瘤蒂內可見豐富血流信號。低回聲周邊及內部亦可見較豐富血流信號，并探及動、靜脈頻譜，阻力指數（RI）：0.32～0.44。雙側卵巢可探及，未見明顯異常。盆腹腔可見積液，肝腎間隙深4.3 cm，左髂窩深3.3 cm，右髂窩深約3.5 cm，盆腔2.8 cm。診斷意見：宮底上方低回聲占位并盆腹腔積液要要要漿膜下肌瘤表面血管自發破裂鑰建議進一步檢查除外其他。余略。急診行腹腔鏡探查術，術中探查：盆腹腔陳舊性積血約500 mL，肝腎間隙可見積血，吸盡積血，見子宮前位，正常大小，宮底部可見一直徑約10 cm肌瘤樣凸起，黑紫色，表面光滑，與周圍組織無粘連，其蒂位于宮底左側，予行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。手術順利，患者痊愈于2015年5月7日出院。病理結果回示：子宮平滑肌瘤。

圖1 患者下腹部多普勒彩色超聲檢查結果

2 討論

子宮漿膜下肌瘤是指肌瘤生長大部分突出于子宮漿膜面，占肌瘤的20%～30%[3]，漿膜下肌瘤對月經的影響較小，因此可以長得很大而無其他癥狀，子宮肌瘤自發性血管破裂臨床罕見，近十多年來，國內報道[4-11]不足20例，國外也鮮見相關報道。本文通過結合本病例同時對既往大量文獻進行復習，將該病的發病特點總結如下：①好發年齡30～50歲；②在體積較大、瘤蒂較細長的漿膜下子宮肌瘤中多發；③多以不明原因的下腹痛等重癥急腹癥為首發癥狀，靜脈破裂出血緩慢，多以腹痛為主要癥狀，動脈破裂內出血者癥狀較重，可短期內發生休克；④其極易誤診，應注意與其他疾病的鑒別，如肝脾破裂、卵巢囊腫、卵巢腫瘤破裂、異位妊娠破裂等。

子宮肌瘤自發性血管破裂多發生在靜脈血管，究其病因可能為以下幾個方面：①既往的研究顯示，子宮靜脈壓增高是肌瘤血管破裂的獨立危險因素[12]，尤其在妊娠或月經期，血管內血流增多造成子宮肌瘤表面的血管充血，與此同時，隨著腫瘤的迅速生長，瘤體體積逐漸增大，動脈血供隨之增加，肌瘤對周圍靜脈血管的擠壓增強，使靜脈血回流受阻，漿膜下靜脈血管高度充血、擴張、迂曲，使血管壁菲薄。尤其在咳嗽、重體力勞動等腹壓增加的情況下，盆腔靜脈回流阻力迅速增加，肌瘤表面漿膜下靜脈血管充血擴張，致使血管壁變薄，可能發生破裂出血。破裂多為活動性出血，且出血量與破口大小、破裂時間的長短密切相關。②血管損傷，如漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉。③血管病變，如血管壁粥樣硬化所致的血管彈性降低、血管脆性增加以及血管畸形等因素作用下，均可因輕微外力或腹壓增加導致血管破裂。④子宮肌瘤變性，如紅色變性，尤其是表面血管非常豐富的漿膜下肌瘤，血管交織成網且較粗，由于變性組織較脆弱而發生自發性血管破裂[13]。本例患者考慮與漿膜下肌瘤本身血管較為豐富，蒂較細，靜脈回流不暢，血管內壓力增高及肌瘤變性有關。

漿膜下子宮肌瘤在超聲下多表現為低回聲團塊，當肌瘤生長過快時易導致血供不足，隨著肌瘤的增大，缺血程度逐漸加重，導致肌瘤變性。當發生玻璃樣變性時，超聲表現為腫塊內無回聲或低回聲，玻璃樣變進一步鈣化或脂肪變性時，腫塊內可表現為片狀強回聲[14]。本例患者漿膜下肌瘤因發生變性導致超聲檢查見不均質低回聲，進一步多普勒彩色超聲檢查示：宮底上方低回聲占位并盆腹腔積液，考慮可能是漿膜下肌瘤表面血管自發破裂，但肌瘤表面光滑，與周圍組織相粘連，為避免失血性休克的發生，急診行腹腔鏡探查明確診斷。肌瘤表面血管破裂極易誤診，目前報道病例數極少，大多數患者均發病初期存在輕到中度的腹痛，癥狀體征不典型，很難與內外科其他疾病相鑒別。因此子宮肌瘤自發血管破裂常常因診斷困難而得不到及時救治。靜脈破裂出血較為緩慢，多以腹痛為主要癥狀，而動脈破裂者，出血較為兇猛，癥狀較重，若診治不及時往往造成大出血，從而導致失血性休克，嚴重者甚至危及生命。因此需要及時剖腹探查，及時確診并處理原發病灶，防止疾病進一步的惡化。吳楠等[15]及沈美娟等[16]均分別報道了1例子宮漿膜下肌瘤血管自發性破裂且失血性休克患者，均及時進行了剖腹探查，明確診斷后給予及時的補液和切除子宮治療后，患者均治愈出院。除了及時的明確診斷，臨床鑒別診斷也是極為重要的，目前主要與以下疾病進行鑒別[17-18]：①卵巢轉移性腫瘤：最常見的來源為消化道，主要是胃轉移性腫瘤，高發年齡為30～45歲，占卵巢惡性腫瘤的6%～28%[19]，主要癥狀為腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊及胃腸道癥狀，消化道造影及超聲檢查可明確診斷。②卵巢腫瘤破裂、異位妊娠破裂、子宮破裂、黃體囊腫破裂：結合年齡、病史、尿HCG及超聲不難診斷。③黏膜下子宮肌瘤引發痙攣性子宮收縮、子宮肌瘤感染及子宮扭轉：可借助超聲檢測進行鑒別診斷[20-21]。④惡性腹膜間皮瘤：主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊及腹水，超聲、CT及腹腔鏡可以明確診斷[22]。因本病例超聲同時還顯示瘤內探及低阻動脈頻譜，因此應高度懷疑中晚期腫瘤的存在。⑤肝脾破裂：肝脾腫瘤的自發性破裂和遲發性肝脾破裂，可借助影像學檢查予以鑒別。

該病的治療方面，應堅持支持及急診手術治療的原則，通過支持治療獲取更多的手術時間，建立靜脈通道，必要時輸血。手術方式的選擇，結合病情及患者的實際情況，年輕女性一般選擇單純的肌瘤剔除術，但對于完成生育，病情兇險的患者建議行全子宮切除，以達到很好地止血效果。本例患者雖然年齡48歲，但術中探查僅見陳舊性積血，約500 mL，未見活動性出血，且肌瘤表面光滑，與周圍組織相粘連，易于突出，故選擇了肌瘤剔除術。

綜上所述，超聲科醫生應增強對該病的認識，本病例多普勒彩色超聲檢查發現漿膜下肌瘤表面血管自發破裂可疑，可見超聲多普勒對該病的診斷有極其重要的意義，可協助其診斷。對于急診患者，需在排除異位妊娠、卵巢黃體破裂、子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉及卵巢腫瘤蒂扭轉等婦科常見急腹癥病因后應積極在進行急診超聲檢查后，急診剖腹探查。總之，治病不如有效防病，定期婦科檢查，對該病及其他婦科疾病的預防極為重要。

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One case of spontaneous rupture of blood vessels in surface of subserosal fibroids

LI Ya
Function Division and Color Ultrasonic Room,Hospital of Mancheng District in Baoding City,Hebei Province,Baoding 072150,China

History,clinical characteristics,results of ultrasonic examination of vascular spontaneous rupture bleeding in the surface of 1 case with subserosal fibroids on April 2015 in Hospital of Mancheng District in Baoding City is ana-lyzed in this paper,and discussed and reviewed combined with the literature,the pathogeny is analyzed,the diagnosis and differential diagnosis method are summarized,hoping to improve the clinical understanding of spontaneous rupture of blood vessels in the surface of subserosal fibroids and increase the diagnosis and treatment of ability.

Subserosal fibroids;Vascular spontaneous rupture;Laparoscopic uterine flesh tumour removed

R737.33

A

1673-7210（2015）11（c）-0159-03

2015-08-15本文編輯：蘇 暢）