中醫(yī)藥治療股骨頭壞死臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黃 平

（江西省豐城市中醫(yī)院骨科，豐城331100）

中醫(yī)藥治療股骨頭壞死臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黃 平

（江西省豐城市中醫(yī)院骨科，豐城331100）

目的對(duì)中醫(yī)治療股骨頭壞死臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)給予探討。方法使用計(jì)算機(jī)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行追索，區(qū)別相關(guān)文獻(xiàn)和參考文獻(xiàn)，將中醫(yī)治療股骨頭壞死納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)納入的研究方法給予評(píng)價(jià)。結(jié)果納入中醫(yī)治療股骨頭壞死隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)資料有10篇，共有股骨頭壞死患者552例。由于各個(gè)研究使用的干預(yù)措施也不相同，僅對(duì)研究方法給予描述性分析。分析顯示：使用有效率的研究報(bào)道有7個(gè)，多數(shù)研究顯示聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)療法對(duì)股骨頭壞死的優(yōu)良率沒(méi)有明顯提高；使用優(yōu)良率的研究報(bào)道也為7個(gè)，少數(shù)研究顯示中醫(yī)藥療法的聯(lián)合應(yīng)用能夠促進(jìn)股骨頭壞死有效率的提高；對(duì)影像學(xué)改善進(jìn)行報(bào)道的研究有2個(gè)，均顯示股骨頭壞死的影像學(xué)改善未能提高；使用了評(píng)分功能的研究有2個(gè)，只是提及在改善功能和緩解疼痛方面，中醫(yī)藥療法由于對(duì)照組；使用了安全性監(jiān)測(cè)的有2個(gè)研究，研究顯示不良反應(yīng)較少，即使出現(xiàn)不良反應(yīng)，基本都能自行緩解。結(jié)論由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量普遍比較低，在股骨頭壞死的治療方面，中醫(yī)藥治療的治療效果，也沒(méi)有充足的證據(jù)，對(duì)潛在的療效還需要進(jìn)一步研究與證實(shí)。

股骨頭壞死；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；中醫(yī)藥療法

在骨科疾病中，股骨頭壞死比較常見(jiàn)，但是難治性比較高，很多學(xué)者對(duì)此都比較關(guān)切。對(duì)自然病史進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：如果股骨頭壞死患者沒(méi)有進(jìn)行有效的治療，在1～4年后，80%的患者都會(huì)發(fā)展成為股骨頭塌陷，一旦出現(xiàn)此現(xiàn)象，在2年內(nèi)，需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的髖關(guān)節(jié)患者約為87%。目前，臨床上還不了解股骨頭壞死的致病原因及致病機(jī)理，也沒(méi)有可靠的藥物對(duì)此病具有較好的治療效果。在股骨頭壞死的早期治療中，二膦酸鹽類骨吸收抑制劑的應(yīng)用，成效還不錯(cuò)。在臨床上處于試驗(yàn)階段的藥物有：非淄體類消炎藥，比如莫比可、芬必得等，脂質(zhì)清除劑，如氯貝特、洛伐他丁等，短期使用具有一定成效，長(zhǎng)期使用還處于試驗(yàn)階段［1］。在股骨頭壞死的治療方面，西醫(yī)的主要治療方式就是手術(shù)，最有效果的就是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，本次研究主要針對(duì)于中醫(yī)藥療法，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月—2014年12月中國(guó)知網(wǎng)中關(guān)于“中醫(yī)治療股骨頭壞死”隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)資料10篇，所有患者552例。其中男285例，女267例，年齡35～74歲，平均年齡（53.5±7.8）歲，病程1～8年，平均病程（2.6±1.9）年。統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比各個(gè)文獻(xiàn)患者的年齡、性別、病程等一般資料均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），研究對(duì)象具有可對(duì)比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）文獻(xiàn)：在股骨頭壞死的治療方面，中醫(yī)藥療法對(duì)此疾病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盲法是否采用，不限制用藥途徑；2）患者：不限種族、年齡、性別，患有股骨頭壞死均可；試驗(yàn)措施：以中醫(yī)理論作為指導(dǎo)，進(jìn)行辨證施治的方法有灌腸給藥、單味中藥、坐浴給藥、復(fù)方制劑、外敷用藥、口服給藥等［2］。還有推拿療法、灸療法及針刺療法，不限隨訪時(shí)間；3）結(jié)局指標(biāo)：安全性：發(fā)生的不良反應(yīng)有藥物過(guò)敏、肝功能異常、消化道異常癥狀、腎功能異常、心肺異常癥狀、三大常規(guī)治療異常等；有效性：功能改善、緩解疼痛等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；2）使用的文獻(xiàn)資料多是重復(fù)發(fā)表的；3）兩組患者沒(méi)有進(jìn)行一致的基礎(chǔ)治療；4）在對(duì)照組試驗(yàn)中，含有中醫(yī)藥療法措施；5）沒(méi)有規(guī)范性的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于詳細(xì)的治療結(jié)果，部分研究者沒(méi)有公布［3］。

1.4研究方法檢索策略：使用的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)中醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline；除了計(jì)算機(jī)檢索之外，還可以對(duì)發(fā)表的骨科論文進(jìn)行手工檢索，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱；使用的檢索詞：中醫(yī)藥、股骨頭壞死、針灸、中藥、補(bǔ)充替代療法、推拿等［4］；評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：產(chǎn)生的隨機(jī)序列、結(jié)果的選擇性報(bào)告、盲法應(yīng)用、分配隱藏實(shí)施、數(shù)據(jù)的完整性和其他偏倚來(lái)源等。針對(duì)上述內(nèi)容，研究報(bào)告顯示的評(píng)價(jià)等級(jí)：“不清楚”、“是”、“否”［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的統(tǒng)計(jì)軟件為RevMan6.0，通過(guò)測(cè)量指標(biāo)和干預(yù)措施進(jìn)行分組研究。使用相對(duì)危險(xiǎn)度表示計(jì)數(shù)資料，使用加權(quán)均數(shù)差表示計(jì)量資料，兩者的可信區(qū)間可達(dá)95%。對(duì)研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.1；進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示：I2＜50%，P＞0.1，使用固定效應(yīng)模型；如果異質(zhì)性存在，對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果采用資料收集方法、檢索策略作為檢索標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)治療股骨頭壞死的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行初次檢索，一共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1553篇；“對(duì)照”條件設(shè)置后，對(duì)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行檢索，有167篇；對(duì)摘 要和標(biāo)題閱讀后，共有111篇臨床試驗(yàn)資料；對(duì)全文進(jìn)行詳細(xì)閱讀后，共有10篇研究符合股骨頭壞死的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中1篇為學(xué)術(shù)論文，9篇為期刊論文，均為中文文獻(xiàn)，如圖1所示，為文獻(xiàn)納入流程。

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入研究的相關(guān)情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的股骨頭壞死資料共有10篇，共有552例患者，進(jìn)行試驗(yàn)平均樣本量的范圍為30～106例。髂骨瓣移植術(shù)、髓芯減壓術(shù)、非淄體類消炎藥及介入療法等為對(duì)照組常使用的干預(yù)措施。進(jìn)行隨訪的研究有7個(gè)；隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上的研究有6個(gè)。納入研究德瑪結(jié)局指標(biāo)主要有功能評(píng)分、有效率、影像學(xué)改善、優(yōu)良率等；在本次研究中，隨機(jī)對(duì)照所有文獻(xiàn)具有提及，采用隨機(jī)數(shù)字表的研究有3個(gè)，剩余的只是對(duì)“隨機(jī)分組”進(jìn)行描述；沒(méi)有使用盲法的研究報(bào)告；病例全部隨訪的研究有7個(gè)，沒(méi)有失訪或退出現(xiàn)象，剩余研究對(duì)此沒(méi)有描述。

2.3 臨床療效分析各個(gè)研究，使用的對(duì)照和干預(yù)措施均不相同，在分析過(guò)程中，不能總體來(lái)說(shuō)，根據(jù)測(cè)量指標(biāo)和干預(yù)措施進(jìn)行分組分析。1）有效率：在最終測(cè)量指標(biāo)中使用有效率的研究為7個(gè)，其中有5個(gè)研究顯示中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)進(jìn)行對(duì)比，1個(gè)研究顯示中藥與手術(shù)亞組進(jìn)行對(duì)比，1個(gè)研究顯示中藥與西藥亞組進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示：兩組差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究為1個(gè)，剩余6個(gè)研究則無(wú)；2）優(yōu)良率：在最終測(cè)量指標(biāo)中使用優(yōu)良率的研究為7個(gè)，其中6個(gè)研究顯示中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)亞組進(jìn)行對(duì)比，1個(gè)研究顯示中藥與西醫(yī)亞組進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示：具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究有2個(gè)，剩余5個(gè)則無(wú)；3）影像學(xué)改善：提及影像學(xué)改善的研究有2個(gè)，其中1個(gè)研究顯示中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)亞組進(jìn)行對(duì)比，1個(gè)研究顯示中藥與手術(shù)亞組進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果為：均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4）功能評(píng)分：提及功能評(píng)分研究共有2個(gè)，1個(gè)研究顯示的評(píng)分內(nèi)容主要有患者的生活能力、疼痛、行走距離等，經(jīng)過(guò)治療后，均有明顯改善，即P＜0.05。另1個(gè)研究顯示：評(píng)分內(nèi)容為髖關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收等，經(jīng)過(guò)治療后，分值均有所增加，實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯有對(duì)照組，即P＜0.01。

2.4 不良反應(yīng)對(duì)治療的安全性進(jìn)行觀察的研究共有2個(gè)，1個(gè)研究顯示：實(shí)施髓芯減壓術(shù)治療后，出現(xiàn)感染1例，使用抗生素治療后，病情得以有效控制；有2例患者術(shù)后沒(méi)有進(jìn)行有效活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)功能鍛煉后，均得以有效恢復(fù)；剩余1個(gè)研究顯示：在介入治療中，個(gè)別患者注入藥物后，面部出現(xiàn)潮紅以及心跳加快等現(xiàn)象，休息15 min左右后，癥狀就漸漸消失了，約有6.6%患者出現(xiàn)局部淤血現(xiàn)象。

3 討論

研究質(zhì)量：對(duì)研究方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)該采取最新制定的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含上述6個(gè)方面，其中其他偏倚來(lái)源和選擇性報(bào)告研究結(jié)果為新增內(nèi)容。在此評(píng)估工具中，都有明確標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)于每一條判斷，有效降低了評(píng)估者的主觀因素，使評(píng)估結(jié)果具有良好的可靠性與安全性。

療效分析：與介入治療和單純手術(shù)相比，在手術(shù)治療過(guò)程中，聯(lián)合中藥進(jìn)行治療，會(huì)促進(jìn)優(yōu)良率與有效率的增加，但是，研究結(jié)果顯示：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P＜0.05，只有1組研究，其余各組則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與非淄體類消炎藥進(jìn)行比較，口服活骨膠囊聯(lián)合靜滴川芎嗪注射液進(jìn)行治療，優(yōu)良率和有效率均有所增加，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P＜0.05。在最終指標(biāo)中，只有兩個(gè)研究提及了影像學(xué)改善，結(jié)果顯示，中醫(yī)療法對(duì)影像學(xué)具有修復(fù)作用，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。

本次研究的局限性：（1）方法學(xué)質(zhì)量：在本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，大部分試驗(yàn)具有較低的方法學(xué)質(zhì)量，在相關(guān)描述方面，有限制和隱藏現(xiàn)象，比如分配方案、隨機(jī)化方法、研究設(shè)計(jì)等，研究信息不充足，試驗(yàn)的正確執(zhí)行不能給予有效判斷，對(duì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的可信度和真實(shí)性具有一定影響；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：在本次研究中，多數(shù)研究人員采用的納入和診斷標(biāo)準(zhǔn)為：統(tǒng)編材料、新藥研究指南及專著等，沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)［7］；（3）干預(yù)措施：在啊本次研究中，關(guān)于股骨頭壞死患者的治療，共有10篇資料，主要采用的治療方法都是活血化瘀，輔助的治療方法為化痰、益氣、補(bǔ)腎等，多數(shù)藥方都是成藥或自擬方，藥方缺乏有效性［8］。

綜上所述，由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量普遍比較低，在股骨頭壞死的治療方面，中醫(yī)藥治療的治療效果，也沒(méi)有充足的證據(jù)，對(duì)潛在的療效還需要進(jìn)一步研究與證實(shí)。

［1］蔣李青，陳湯新.鉆孔減壓植骨配合中藥治療股骨頭缺血壞死43例報(bào)告［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，20(9):151-152.

［2］江中潮，鐘磊，鄧友章，等.川芎嗪骨內(nèi)注射治療股骨頭缺血性壞死30例髖療效分析［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，39(4):200-201.

［3］冷淥清，何遠(yuǎn)忠，顧明.股骨頭缺血性壞死的介入治療［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2014，19(6):334-335.

［4］王安，劉金榜，王維，等.闊筋膜張肌髂骨瓣移植治療成人股骨頭無(wú)菌性壞死［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，21(4):901-902.

［5］童培建，肖魯偉，高根德.經(jīng)粗隆下股骨頭倒V形鉆孔加丹參灌注治療股骨頭骨壞死［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，14(7):722-723.

［6］何偉，袁浩，李雄，等.多條血管束植入治療成人股骨頭壞死的遠(yuǎn)期療效觀察(附190例203髖分析)［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，19(8):57-58.

［7］陳彥章，楊富松，黃學(xué)美，等.縫匠肌髂骨瓣移植術(shù)治療青中年人股骨頭缺血性壞死療效觀察［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，18(4):501-502.

［8］楊孝軍.股骨頭鉆孔減壓、旋髂深血管束植入治療股骨頭缺血性壞死［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(9):417-418.

A Systematic Evaluation of TCM Treatment of Avascular Necrosis of the Femoral Head in Clinical Trials

HUANG Ping
（Department of Orthopedics,Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Fengcheng331100,China）

Objective To discuss on the systematic evaluation of TCM treatment of avascular necrosis of the femoral head in clinical trials. Methods Using computer to retrieve the domestic and foreign literature，recourse to the literature，distinguish the relevant documents and

.The Chinese medicine treatment of avascular necrosis of the femoral head was put into a randomized controlled trials，and a comment on the research methods was included.Results There were 10 articles in the randomized controlled trials of traditional Chinese medicine for the treatment of femoral head necrosis,including 552 patients which had osteonecrosis of the femoral head.Since each study used different interventions，only a descriptive analysis of the research was given.Analysis showed that:there were 7 reports used efficiency，most of the studies showed excellent rate of combined use of TCM therapy for avascular necrosis of the femoral head is not enhanced；7 research reports used the excellent，few studies showed that the combined application of Chinese medicine can promote the avascular necrosis of the femoral head and improve the efficiency.Researches on the improvement of imaging were 2，and they showed avascular necrosis of the femoral head improvement of imaging cannot improve；The studies using the score function were 2，and just mentioned in the aspects of improving function and relieve pain，therapy of traditional Chinese medicine as the control group；2 studies have used safety monitoring，research showed less adverse reaction，even if adverse reactions occur，it can alleviate by itself.Conclusion The quality of randomized controlled trials was generally low.In the treatment of femoral head necrosis，there wasn't sufficient evidence show that the traditional Chinese medicine treatment can cure the disease.For potentially curative effect further study is needed.

femoral head necrosis；randomized controlled trials；evaluation system；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.008

1672-2779（2015）-05-0017-03

：張文娟本文校對(duì)：余南征

2015-02-09）